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類風濕性關節炎『生物製劑』介紹
     
 
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類風濕性關節炎『生物製劑』介紹
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類風濕性關節炎(RA, rheumatoid arthritis)是一個全身性的自體免疫疾病,特徵是對稱性關節的病變,例如發炎、疼痛、僵硬,造成關節的磨損。治療的目標是減少不適的症狀和延緩關節的變形,避免病人因此而失去生活上自理的能力。由於關節一旦受損變形,即造成不可逆的傷害,因此除了給予非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)和類固醇藥物緩解病人的疼痛,亦強烈建議在發病後3個月內提早使用疾病調節抗風濕藥物(DMARDs: Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs),以抑制病程進展。

傳統的疾病調節抗風濕藥物(DMARDs)中,methotrexate(滅殺除癌錠)效果好、作用快,長期使用的耐受性佳,所以是首選藥物;hydroxychloroquine(必賴克瘻膜衣錠)和sulfasalazine(撒樂腸溶錠)則是症狀較輕微時的選擇;leflunomide(雅努麻錠)、azathioprine(移護寧錠)、minocycline(伯力黴素膠囊)、penicillamine(滿克特膜衣錠)和cyclosporine(新體睦軟膠囊、新體睦口服溶液)等藥物在初始藥物藥效不佳或病人無法耐受其副作用時,亦是可以嘗試的選項。

近年來生物製劑的崛起,使得類風濕性關節炎的治療有了更多選擇。生物製劑的作用機制在抑制免疫細胞中的T細胞和B細胞(T-cell, B-cell)或阻斷誘發發炎反應的細胞激素(pro-inflammatory cytokines),例如腫瘤壞死因子(TNF-α, tumor necrosis factor α)和白血球介素(IL-1, interleukin-1、IL-6, interleukin-6 ),進而抑制發炎作用,減緩對關節的傷害。對於疾病程度較嚴重、預後因子較差的病人,或使用傳統疾病調節抗風濕藥物但效果不佳的病人,生物製劑的單用或併用其他疾病調節抗風濕藥物,有機會達到更好的治療目標。

以下為作用在不同機制的生物製劑之分類介紹:
一、 作用在腫瘤壞死因子(TNF-α, tumor necrosis factor α):
Etanercept(Enbrel®,恩博針筒裝注射劑)
Etanercept是腫瘤壞死因子的受體(receptor)融合蛋白,可以和體內的腫瘤壞死因子結合,使其無法誘發發炎反應。經由皮下注射給藥,建議劑量是25mg(1週2次)或50mg(1週1次)。

Adalimumab(Humira®,復邁針筒裝注射劑)及Golimumab(Simponi®,欣普尼注射液)
Adalimumab和Golimumab是腫瘤壞死因子的抗體(antibody),可抑制腫瘤壞死因子的表現。Adalimumab與methotrexate併用時,建議劑量是皮下注射40 mg (每2週1次);單用Adalimumab的話則建議縮短給藥頻率,每週1次。Golimumab則建議和methotrexate併用,劑量為皮下注射50mg(每4週1次)。

這一類作用在TNF-α的藥物有導致心衰竭惡化的副作用,因此有嚴重心衰竭(NYHA III or IV heart failure)的病人不建議使用。

二、 作用在T細胞:
Abatacept(Orencia®,恩瑞舒凍晶注射劑)
Abatacept的作用機制是抑制T細胞,阻斷免疫反應。可經由皮下或靜脈輸注給藥,劑量則須依病人的體重調整:體重小於60公斤,劑量為500mg;60~100公斤使用750mg;體重大於100公斤則劑量為1000mg。在第1、2、4週給藥,之後的給藥頻率為每4週1次。較常見的副作用大多與呼吸系統相關,因此提醒罹患慢性阻塞性肺病(COPD, chronic obstructive pulmonary disease)的病人要特別留意相關的不良反應。

三、 作用在B細胞:
Rituximab (Mabthera®,莫須瘤注射劑)
Rituximab與B細胞上的CD20抗原結合,而達到調控免疫反應的目的。因為其為人類和老鼠的混合單株抗體,為了減少人體產生與之對抗的抗體,建議和methotrexate併用,建議劑量為靜脈輸注1000mg(第1天和第15天給藥,之後給藥頻率為24週1次)。在接受rituximab給藥時,可能出現發燒或寒顫等與輸注相關的不良反應,可藉由放慢給藥速率來避免此副作用。

四、 作用在白血球介素(IL-6, interleukin-6 ):
Tocilizumab(Actemra®,安挺樂靜脈點滴注射劑)
Tocilizumab是IL-6的受體拮抗劑,可抑制發炎反應中IL-6的作用。使用的劑量是根據體重來調整,建議的初始劑量是4mg/kg(每4週給藥1次),之後再評估臨床反應調整適當劑量,可增加為8mg/kg,最大劑量不超過800mg。經由靜脈輸注給藥,建議輸注時間至少1小時。可能發生嗜中性白血球減少(neutropenia)和血小板減少(thrombocytopenia)的副作用,因此建議定期監測血球數。

上述生物製劑在傳統DMARDs藥物治療效果不佳時,是一個可以嘗試的新選擇,但缺點是價格較為昂貴,且由於其作用機制抑制了免疫系統,使得感染的風險因而增加。舉例來說,在使用生物製劑的病人身上,發現感染肺結核的比例較未使用生物製劑的病人高。因此在使用這些生物製劑之前,建議先進行肺結核的檢測,如果懷疑有感染,就不建議施打。在使用生物製劑期間,萬一有感染的情況,亦建議需要由醫師評估是否需要先暫停生物製劑的使用。

 

參考文獻 :

  1. Singh et al. 2012 Update of the 2008 American College of Rheumatology Recommendations for the Use of Disease-Modifying Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis Arthritis Care & Research 2012;64:625–639
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  3. Koda-Kimble et al. Rheumatic Disorders. Applied Therapeutics: The Clinical Use Of Drugs., Lippincott Williams & Wilkins: 43-1~43-33.
  4. Smolen et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs Ann Rheum Dis 2010;69:964–975
  5. Nam et al. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with biological disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of RA Ann Rheum Dis 2010


藥劑部藥師 傅至敏

 

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