35歲的小葉，是重度海洋性貧血的病人，因為本身疾病導致慢性貧血，所以長期在本院門診接受輸血治療，但也因為長期輸血會造成體內鐵質沉積，需要使用排鐵劑將多餘的鐵質排出體外。最近半年，他好不容易在不景氣中找到一份工作，雖然工作不輕鬆，但他很珍惜也很努力的工作。年關將近，工作非常的繁忙，每天忙進忙出的他，除了定期輸血之外，最近幾個月由於過於忙碌而疏忽了排鐵劑的使用。他本來並不以為意，想說年關撐過就好，可是這幾天開始覺得力不從心，爬樓梯時中間若不稍微休息一下，總是喘得很厲害。來門診時，發現他下肢有浮腫的情況，呼吸的速度都比較快，而且心跳不規則，在懷疑心律不整及心臟衰竭的情況下，趕緊住院治療。經過一系列的檢查後，發現他的血鐵質高達12,000ng/ml（正常為28到365 ng/ml），心臟超音波顯示心室收縮能力不佳，心臟的核磁共振檢查顯示有過多的鐵質沉積。於是他接受了大量排鐵的治療以及心臟衰竭和心律不整的藥物，經過幾個禮拜的治療，他的情況總算逐漸改善，以後除了輸血之外，再也不敢輕忽排鐵劑的使用了。

排鐵治療
重度海洋性貧血的病人，除了一部分有適當的捐贈者可進行骨髓移植以治療此疾病外，其他人大多只能輸注正常人的紅血球，以維持足夠的血紅素而生活。但是因為紅血球中含多量的鐵質，而且人體中並沒有大量的排鐵機制，因此長期輸注正常人的紅血球後，會造成重度海洋性貧血的病人在體內大量堆積鐵質，導致器官傷害，甚至縮短壽命。為了解決這個問題，病人需要使用排鐵劑來幫助排出體內過多的鐵質，以維持器官健康，延長壽命。

排鐵劑基本上是金屬的螯合劑，只是和鐵離子的親和力比較高。它會和鐵離子特異性地螯合，其和鐵離子結合後形成的複合物可由尿液或糞便排出，從而降低體內鐵質的含量，達到排鐵的效果。在使用上，因為重度海洋性貧血的病人需長期輸血，體內不斷會有外來鐵質進來，所以使用排鐵劑時，必須能夠達到體內鐵質的平衡，也就是新的鐵質沉積的量必須低於或等於排出去的鐵質的量，才能讓體內鐵質沉積不至於一直上升而傷害器官功能。

理想的排鐵劑應具有下列的特質：1. 能有效及特異性地和鐵離子螯合，且螯合率高，以避免結合到其他金屬離子（如鋅離子等）而影響其他身體正常生理功能。2. 使用方便。能夠滲透細胞及組織，並有效地排出體內器官沉積的鐵質，以維持鐵質平衡。甚至進一步對於鐵質已過度沉積的病人，能夠降低其鐵質的量（負平衡）。3. 低毒性，對病人的副作用少。4. 半衰期長，作用時間長，以減少服用藥物的次數與時間。

而目前重度海洋性貧血病人可以使用的排鐵劑有下列幾種：

1. Deferoxamine （Desferal，除鐵能）
   一分子的deferoxamine可結合一個鐵離子，並可和鐵離子形成六個共價鍵結。它的分子量頗大，無法口服經由腸胃道來吸收，而必須由肌肉、皮下或是靜脈注射入人體才有活性。在體內和細胞或組織中的鐵質結合後形成的複合物，會被帶到血液或膽汁中，由腎臟或肝臟代謝，最後由尿液或糞便排出結合的鐵質。Deferoxamine在體內的半衰期很短，大約只有半小時，因此一旦停止注射，體內的deferoxamine很快會被代謝掉，且排鐵效果會立刻停止。Deferoxamine從1960年代左右就開始被使用，一開始以肌肉注射方式，但這種方法使得deferoxamine很快被代謝掉，所以排鐵的效果並不理想，無法達到所謂的負平衡。之後，改以皮下注射，以每天每公斤體重30到40毫克（mg）的劑量，用可攜式幫浦（pump）每天連續注射8到12小時，每週注射5-7天，可達到鐵質沉積的負平衡。若以連續點滴靜脈注射的方式來使用，則deferoxamine使用的劑量可再增加一倍，且使用藥物的時間也比皮下注射為長，故此方法的排鐵效果最佳，對於體內大量鐵質沉積造成心臟功能不佳的病人，幫助尤大。另外，deferoxamine在進行排鐵時，會消耗體內的維他命C，一旦體內的維他命C不足，反而影響排鐵效果，所以病人在使用deferoxamine時，也應每日口服補充維他命C 50到100毫克（mg），可幫助鐵質從尿液中排出。 目前臨床證據顯示，長期規則地使用deferoxamine，可避免重度海洋性貧血的病人因為鐵質沉積造成心臟的問題，同時延長了病人的壽命。在早期這些病人若長期輸血，但不使用deferoxamine，其平均壽命大約只有16歲，很少超過20歲，但自從deferoxamine開始使用後，病人平均壽命已逐步延長到至少30到40歲。有許多研究顯示，長期使用deferoxamine的病人，比較沒有心臟功能的問題，而且使用得越多的病人，其體內鐵質沉積得越少，存活的情形也會越好。 Deferoxamine的使用時機最好是3歲以上或是血清鐵蛋白（ferritin）大於1,000ng/ml，因為deferoxamine若用於鐵質沉積量過少的病人，反而容易產生毒性。但使用的時機也不宜過晚，目前大多建議患者5歲以前使用，10歲以後才開始使用的患者，則常發生心臟方面的問題。
   Deferoxamine使用上也會對病人產生不良的副作用，尤其在較高劑量時。其副作用主要有以下幾種：
   

   一	注射部位的局部紅、腫、痛：可藉由局部處理，並替換deferoxamine皮下注射的部位來減輕疼痛。
   二	在感覺神經的毒性方面：對聽力的影響，如高頻聽力的喪失或耳鳴現象，或對視力的影響，如漸行性的視力模糊、夜盲及色盲。這方面的毒性和deferoxamine使用的劑量有關，且和病人體內的鐵質沉積量成反比。病人若有較多的鐵質沉積，較不易產生毒性；反之若病人鐵質沉積量不多，但使用高劑量的deferoxamine，則容易產生毒性作用。
   三	感染，尤其是細菌性感染的問題：因為deferoxamine可被某些微生物利用於吸收鐵質，以促進其生長，因此，若病人長期使用deferoxamine，在某種程度上確實會增加感染的風險，此類病菌以Yersinia enterocolitica為代表。而根據臺大醫院的統計，臨床上Klebsiella的感染也不少。因此若病人在使用deferoxamine時有持續發燒的現象，應立即停止使用deferoxamine，直到發燒原因找到且確定和deferoxamine無關為止。
   四	生長遲緩與骨骼變形：和deferoxamine在感覺神經方面的毒性類似，也是容易發生在體內鐵質沉積較少而使用較高deferoxamine劑量的病人身上，尤其是對小於3歲便開始接受deferoxamine排鐵治療的病童更是明顯，可藉由減低藥物deferoxamine的劑量來恢復正常生長。
   五	其他：較少見的，如腎功能受損及間質性肺炎。 整個來說，使用deferoxamine來排鐵，需要維他命C的輔助，且病人需持之以恆地每週至少5天、每天8到12小時用幫浦皮下注射，這對於許多病人來說很不方便，且造成生活品質的下降，也因此促成了新近口服排鐵劑的問世。

2. Deferiprone（L1）
   為1990年代左右開發出來的口服排鐵劑，3個分子的deferiprone會和一個鐵離子結合。Deferiprone的分子較小，可經口服由腸胃道吸收，並快速進入組織及細胞中和鐵質結合，形成的複合物主要由尿液排出。Deferiprone在人體內的半衰期約4小時，因此需要一天服用3次，每天的總劑量約每公斤體重75毫克（75mg/kg/day）。 重度海洋性貧血的病人，若單獨以deferiprone來作排鐵，其是否能達到真正的鐵質沉積負平衡仍有不確定之處，且病人使用上會有肝纖維化及血液嗜中性球減低的副作用，甚至危及生命。因此deferiprone雖然在印度及歐洲上市，但在美國仍未核准上市。不過，許多研究也顯示，deferiprone對沉積於心臟的鐵離子移除效果不錯。 此外，deferiprone因為可較deferoxamine更快速地進入人體組織及細胞中，目前也有一些臨床研究顯示二者合併使用，不僅可加強排鐵的效果，同時因為各自使用的劑量減低，更可減少產生毒性的機會。但為何二者合併使用會產生較佳的排鐵效果呢？有一解釋為shuttle effect（區間車效應），也就是由deferiprone快速地進入細胞中，把多餘鐵質帶出細胞外後，再把鐵質轉給排鐵效果較佳、但不易進入細胞內的deferoxamine，而達到排鐵的目的。二種藥物的通力合作，不僅加強了排鐵的量，更對某些沉積於細胞內，不易由deferoxamine排出的鐵，藉由deferiprone的幫忙，達到深層排鐵的效果，這對於某些器官功能的恢復如心臟可能會有幫助。不過，因為合併使用deferiprone和deferoxamine，使排鐵效果更深入細胞內，對某些原本在細胞內運作、不易受影響的金屬性生物酶（metalloenzyme）會產生作用，這些作用是否對人體正常生理反應產生不良影響，仍需後續長期追蹤。
3. Deferasirox（Exjade）
   Deferasirox也是新近開發出來的口服排鐵劑，2個分子的deferasirox可和1個鐵離子結合，形成的複合物則大部分由糞便排出。Deferasirox的半衰期為12到 16小時，因此可以1天口服1次。Deferasirox目前已在多個國家上市，如美國、歐洲、日本等地。其排鐵效果和使用的劑量有關，由國外的報告顯示若每天每公斤體重使用20到40毫克的劑量（20-40mg/kg/day），則可達到鐵質沉積的負平衡。Deferasirox也是屬於小分子的藥物，可經由腸胃道吸收，快速進入組織及細胞中，理論上似乎也可像deferiprone達到細胞組織深層排鐵的效果，但實際上的效果仍在研究當中。常見的副作用有腸胃不適，服藥初期易誘發皮膚疹的過敏反應，血清的肌酸酐濃度（腎功能指標）上升，且有聽力及眼毒性。而在已上市地區，目前有些零星的腎衰竭及血液嗜中性球減低的報告。其安全性仍需長期的追蹤注意。

排鐵效果的偵測