70多歲的阿秀奶奶是我們臺大醫院金山分院的常客，自從洗腎室於2011年3月正式開張後，為方便就近醫療，洗腎已5年多的奶奶，即轉至本院接受洗腎治療。一開始奶奶還能經由外勞攙扶慢慢走路進醫院，但自2012年12月於家中不慎跌倒引發顱內出血後，奶奶就必須坐輪椅來醫院洗腎，之後，奶奶長期需坐輪椅或是躺床，慢慢的….住院次數也增加了，並常伴隨著發燒或壓瘡，神情也越顯淡漠。奶奶仍需每週洗腎3次，在一次的感染引發敗血症血壓持續下降，導致無法順利洗腎。於是腎臟科賴醫師召集家屬開家庭會議解釋病情，提出了「停止洗腎」建議，家屬們意識到是阿嬤的最後時刻了，外地工作的兒子們也表示好多年沒有好好陪伴母親，對母親有深深的愧疚感，於是兒女們接受了此項決定。團隊也開始導入新北市「社區安寧」服務，選個黃道吉日阿嬤即返家，醫療場域也由醫院轉移至家中及社區。醫療團隊成員採取「接力式照護模式」，從奶奶返家第一天即開始每日到府，指導家人與外傭其照顧技巧、依病況隨時改變給藥方式、告知家屬可能面臨的狀況及演練可能往生時的處理方式，並留下24小時連絡電話提供專業諮詢服務。原本意識模糊的奶奶，知道全部兒孫趕回家中陪伴，也甦醒過來，返家後第5天還會吵著要吃飯，直至第8天清晨6點，在兒孫滿堂的陪伴中辭世。
自從2013年7月臺大醫院金山分院參與新北市政府「社區安寧計畫」，即致力推廣在地醫療、在地老化、在地凋零的任務。要完成此任務，院長及團隊成員無不戰戰兢兢，反覆思考如何完成案家心願，也從照顧過程中凝聚團隊向心力，研發「接力式照護模式」，整合醫療同仁照顧方向，連行政同仁也撩落來，幫忙探視個案及家屬。而計畫內個案，截至2014年4月共往生18位，其中17位長者，皆依照個案及家屬的希望，於家中安詳離開，平均往生前於家中停留時間為23天，最長時間高達203天，完成真正在宅往生的願望，非形式留一口氣返家。
由於臺灣風俗民情有讓往生者「留一口氣回家」之習俗，金山分院要如何完成病人心願呢？很重要的一步就是召開家庭會議取得共識，向個案及家屬保證返家後能給予及時的服務，增加居家訪視次數，於個案臨終前更能每日到府訪視提供服務，降低家屬的焦慮不安，最後讓個案及家屬皆無遺憾，也讓「在宅往生」不再是個口號。
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第一次家訪阿秀奶奶，賴醫師及洪護理師
細心的指導家屬正確擺位的重要 |
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第四天家訪，賴醫師及徐醫師細心地向
家屬解釋病情，鼓勵並肯定家屬的努力 |
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| 賴醫師向家屬解釋不硬性灌食之重要性 |
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