令北海岸民眾引頸盼望的居家照護，終於在民國 101 年 6 月開始提供服務了；自 99 年 10 月財團法人北海岸金山醫院改制為臺大醫院金山分院後，照護北海岸民眾健康，就成為我們醫院的重要責任了。根據統計，北海岸地區 65 歲以上老年人口，占全部人口的 12.7%；然而在北海岸 4 個行政區中，僅金山衛生所有附設居家護理服務，其餘之居家病患，皆由基隆及汐止的居家護理所，到北海岸地區提供服務；有感於當地民眾對社區老年照護及長期照護的殷切需求，我們決心開辦居家護理所，承擔這個責無旁貸的任務。

金山分院居家服務於 101 年 2 月開始籌劃，101 年 4 月黃院長帶領著整個金山分院的行政體系及居家相關的醫護團隊到臺大醫院北護分院取經，標竿學習他們的照護經驗，經由他們無私的分享及全力的支持、相挺，臺大醫院金山分院附設居家護理所於 101 年 6 月正式上路，開始提供北海岸民眾居家照護服務。

在這半年的過程中，最大的支持系統就是我們的堅強的照護團隊，包含院長、行政同仁、醫師、護理師、藥師、營養師、治療師、社工師、志工群及司機大哥…等，這些跨領域的伙伴們，雖然不是每個專業都能申請健保的居家給付，但大家卻都全力以赴的付出自己；而每當我們遇到瓶頸，感到無助和無力的時候，院長就像船長一樣，默默地引領我們走出困惑，指引我們明確的航行方向。

印象最深刻的是阿桃阿嬤，4 年前開始失智、長期臥床；4 年來每天都在家裡等，等著孫女阿真在中午休息時間回來送飯、餵飯；等著阿真晚上下班幫她換尿布、餵晚餐，101 年 7 月阿真發現阿嬤背後、尾骶骨原本的 3 個小傷口開始發黑，隔天阿嬤開始發燒、意識不清，被 119 送到金山分院急診，101 年 8 月出院時，因為身上多放置了鼻胃管及尿管，於是出院準備小組將阿桃阿嬤轉介到居家護理所提供後續照護。在阿嬤剛出院階段，阿真同意星期一到五由照護服務員來到家中協助阿桃阿嬤翻身、灌食牛奶；而後我們發現雖然阿嬤有 7 個子女，但目前家中僅阿真一人照顧阿嬤，經濟並不寬裕，於是我們照會社工師雅芬姐協助尋找各種支援；營養師杏姿姐每天默默將退回之配方奶收集起來，帶給阿桃阿嬤，減少阿真的負擔；而我們尋求到的社福團體，每月也固定提供阿嬤傷口敷料、看護墊、尿布…等物資，在大家協助下，阿桃阿嬤漸漸進步、漸漸清醒，清醒到我在幫阿嬤換管時，阿桃阿嬤還會罵人嘞！

就在大家沉浸在成功的照護喜悅中，12 月的某一天，阿真告訴我們：「阿嬤剛剛往生了」。接到電話報告院長後，院長立即帶著我們一起到阿嬤家，教導阿真及家屬進行後續照護、協助開立死亡診斷書，並且帶著我們和阿桃阿嬤道別，送她最後一程…。一個禮拜後，社工師小燕姐和我到家中想陪阿真說說話，阿真不在，阿真的叔叔告訴我們，現在阿真中午休息時間還是會回家看一看阿嬤，給阿嬤上個香，4 年來都是這樣，阿嬤突然沒了，阿真也還沒習慣…；雖然我們對阿桃阿嬤可以結案了，但我知道，阿真的哀傷輔導，才剛剛要開始…。

回想起 101 年 9 月，當我們在會議上向院長報告:目前居家服務 11 位個案，其中有 9 位長輩由自己或家屬簽署不施行心肺復甦術之意願書或同意書，簽署率達 81%。院長問我，這些個案是否已做好善終照護計畫？家屬知道一旦個案沒有生命徵象後下一步要怎麼做嗎？當時這淡淡的兩個問題，就足以讓我感到抱歉和困窘，因為還沒有…；也因為，我還沒學會…。

經過 2 個月團隊的努力和院長指導，目前居家服務 18 位長輩，其中有 12 位簽署DNR，簽署率 66％；這簽署的 12 位長輩，我們根據不同的家庭支持狀態、背景、宗教信仰…為長輩做了簡單的善終照護計畫，截至目前為止有 2 位長輩，在自己家中安然往生。其實「在家往生」與「在地老化」的概念十分相似，他是提供一種十分人性化地、舒適地照護，讓生命末期的病患，不必再被送到醫院急診，接受急救的折騰及折磨，也讓病患及家屬，真正地能夠，生死兩相安，心安兩無悔。