子宮腺肌症│臺大醫院婦產部吳明義主治醫師│專題報導│2023年5月臺大醫院健康電子報

病人曾經兩次子宮外孕，有嚴重子宮腺肌症（adenomyosis），2011年結婚時36歲，立刻就去A醫院作試管嬰兒。當時子宮大小為16.3x10.9x12.3公分（體積約為1143 cc），所以沒有植入胚胎。2012年又取一次卵子，要植入時發現子宮出血而放棄。兩個月後，因為子宮大出血，血色素剩下7.3，送來本院急診，用子宮鏡電燒止血。2013年在A醫院兩次植入冷凍胚胎，沒有成功。2014年轉來本院，希望切除部分腺肌症組織，以幫助懷孕率。經MRI評估，子宮腔並無扭曲變形，所以沒有安排手術。於是A醫院給她打6次的GnRHa停經針，縮小腺肌症的體積之後，2015年第三次植入解凍的胚胎，有懷孕，可惜很早期就出血，胚胎沒有保住。2017年病人再次因為子宮大出血，來本院做子宮鏡手術切除4公分的子宮內膜下肌瘤，術後再打6個月GnRHa的停經針，以控制她的子宮腺肌症。2018年子宮腺肌症再一次長大，大小為21.1x8.7x14公分（體積約為1344 cc），血色素為6.2，再一次開予6個月的停經針。最後，2018年底，接受達文西手術切掉她的子宮。

根據1972年西北大學Bird教授的定義，子宮腺肌症（adenomyosis）是指子宮內膜細胞「良性地」侵入子宮肌肉層，造成子宮瀰漫性的增大。非癌症新生的子宮內膜的腺體與基質細胞，被增生肥大的子宮肌肉層細胞所圍繞。一般認為子宮腺肌症的成因，跟腹膜型的第一型子宮內膜異位症（月經逆流造成），或第二型卵巢型的巧克力囊腫（上皮化生造成）不一樣。反倒是跟第三型深浸潤型的子宮內膜異位症（胚胎遺跡造成）比較接近，2018年奧斯陸大學Tellum教授就指出，66％的深浸潤型的子宮內膜異位症會合併有子宮腺肌症，而90％的子宮腺肌症會有深浸潤型的子宮內膜異位症。

臨床診斷方面，以前都需要病理組織切片的結果來確認，現在MRI跟超音波就可以充分診斷之。在臺灣，因為超音波很方便，便宜快速又準確。至於抽血檢驗CA125，卻不一定對診斷有幫助，除非合併有腹膜型的子宮內膜異位症（20-30％而已），才會明顯升高。如果是很嚴重的子宮腺肌症，診斷上大家都沒有爭議，如果是輕微的超音波表現，到底要不要診斷為子宮腺肌症呢？其實，這一個良性疾病從嚴重到輕微是有連續性的，從寬認定是沒有關係的，因為輕微的，本來就不會用到開刀或昂貴的藥物，可以試試看一些低侵襲性的治療，看能否改善病人的症狀即可。

一般認為，輕度或中等程度的子宮腺肌症，不會影響試管嬰兒的懷孕率，只有嚴重的子宮腺肌症（體積大於250 cc者），才有可能降低懷孕率，以前標準作法是打停經針3-6個月，縮小體積50％，讓體積變小，內膜減少壓迫，增加血液供應，是可以增加懷孕機會的。但是，2022年ESHRE（歐洲生殖醫學會）的臨床指引卻指出，停經針對懷孕率沒有什麼幫助，但老問題是，疾病嚴重到輕微，是一個連續變項，非類別變項，如果真的嚴重的，我們還是會嘗試先GnRHa縮小體積，反正跟試管嬰兒的花費比起來，這個停經針不太貴，副作用也還好。

至於流產，倒是影響比較明顯，中等以上嚴重的子宮腺肌症就會明顯增加流產機率，懷孕之後一定需要「加強型」的懷孕照顧，才會減少出血、流產或早產的問題。國外對於安胎不太重視，尤其是第一孕期的，但是一個試管嬰兒療程對病人來說，花費不貲，還加上精神方面的付出，所以，我們不孕症醫師的態度是，只要懷孕了，就要安全地生下來，因此，孕婦的子宮腺肌症必須是要時刻放在心中注意的。

除非，是局部型的子宮腺肌瘤（adenomyoma），一般都不建議手術。因為一次手術並不能「完全」根除病灶，還會留下腹腔內黏連，或將來懷孕期間子宮破裂的風險（都比肌瘤手術高出一倍以上）。不管是傳統剖腹手術、腹腔鏡挖除手術、子宮動脈結紮術、達文西手術、或海扶刀手術，對病人幫助都有限，雖然提議手術者，常常會「特意」找出幾篇文獻來解釋幫病人手術的動機，但可能有部分是非醫療方面的考量。

曾經，有一個病人對於本院的多種「非手術」治療效果緩慢而感到不耐，跑去另一家醫院做手術，6個月之後，子宮變成原本的2倍大，血色素更是掉到原本的一半，可能是因為手術本身反而是一個刺激，強化了子宮腺肌症的過度生長。也許有人會問，如果子宮腺肌症目前就是很大了，超過15公分了，該怎麼辦？個人的看法是，如果人生中有生育的規劃，建議在較年輕的時候就趕快結婚生小孩，生過小孩後，就可以進行「子宮全切除」了，比較簡單，此外，也不要等到子宮腺肌症長到很大才就醫。比較建議的治療方式是，當藥物治療無效、且無生育需求的人，如果真的子宮腺肌症造成嚴重貧血困擾，是可以切除子宮的。

最簡單的是NSAID（非類固醇抗發炎藥）類，立即有效止痛，偶爾為之可以，但非長久之計。第二種是避孕藥，也可以40-60％緩解疼痛、減少血量及防止疾病進行，但長久服用是一個困擾，尤其40歲以上，會有血栓的考量。第三種是雄性素，效果也明顯，但有全身性副作用，如肥胖、長痘痘，也會造成困擾。第四個是黃體素，算是副作用比較小的一種方法，尤其，最近5年，有新的黃體素Visanne可以健保給付，止痛效果佳，副作用小，長期使用很安全。最近還有人拿來塞陰道，聽說效果也相當不錯。第五種，就是停經針GnRHa，效果也很好，可是昂貴，且停經的副作用，不適合長期使用。

另外，一個方便有效的治療方法是Mirena，把左旋諾孕酮（LNG）黃體素裝置在子宮內投藥系統（LNG-IUS）內，緩慢釋出5年以上，可以省掉長期吃藥的麻煩，月經血還可以減少98％，在臺大醫院已經使用了28年，效果非常可靠。如果裝置時病人有嚴重貧血（Hb ≤10.0），甚至健保可以給付。比起現在很多昂貴的醫療方法，可以先嘗試看看。