潛伏在您胃內的敵人-「幽門螺旋桿菌」　作者：臺大醫院內科部李宜家主治醫師　發燒話題特別企劃　2012年8月臺大醫院健康電子報

潛伏在您胃內的敵人 - 「幽門螺旋桿菌」

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圖 1 慢性胃炎

李小姐今年 28 歲，高中時代每逢考試上腹部就容易悶痛，無論吃飽或是空腹都有上腹不適的情形。多年前念大學時也曾經接受胃鏡檢查，胃部僅僅有點發炎，曾服用一些制酸劑似乎有效，但是無法斷根。因此她再接受一次胃鏡檢查，結果仍然呈現慢性胃炎。然而，醫師經過切片檢驗發現病因為幽門螺旋桿菌（以下簡稱幽門桿菌）感染，經過除菌治療後，不舒服偶爾仍會發生，但是程度已大為改善。

陳太太今年 65 歲長期膝蓋疼痛，醫師曾建議置換關節，但是想到手術就害怕，不知不覺止痛藥就服用了 1 個月，膝蓋疼痛較為改善，但是胃好像伴隨有點不舒服。有一天早上起床突然覺得頭暈，上廁所發現全是黑色糞便，內視鏡檢查發現胃潰瘍及十二指腸潰瘍出血，經過快速尿素酶試驗，發現有幽門桿菌感染，經過藥物治療後病況康復。


圖 2-1胃潰瘍	圖 2-2 十二指腸潰瘍

王先生曾因心肌梗塞於冠狀動脈放入兩個支架，持續服用抗血小板藥物，胸悶情形控制良好。但是有時覺得上腹部不太舒服，就診時跟醫師詳訴他那種不舒服感覺好像跟心臟痛不太一樣，遂進一步安排胃鏡檢查，結果發現胃潰瘍及十二指腸潰瘍，切片檢查並未發現惡性細胞，但是有幽門桿菌感染。後續接受藥物治療及抗血小板藥物之調整，上腹不適的症狀就消失了。


圖 3-1 胃潰瘍	圖 3-2 十二指腸潰瘍

圖 4 瀰漫性胃癌

老先生今年 70 歲，今年逐漸出現吞嚥困難、體重下降的症狀，家人發現其皮膚缺乏血色身體虛弱，遂送至門診就醫。就診時醫師理學檢查發現眼結膜已有明顯貧血現象、上腹部觸診有硬塊，安排胃鏡檢查發現為進行期胃癌。

幽門螺旋桿菌是什麼？和胃病有相關嗎？
幽門螺旋桿菌( Helicobacter pylori )是螺旋狀具有纖毛的細菌，於 1983 年澳洲學者馬歇爾及華倫在 TheLancet 學術期刊發表在慢性胃炎中可以發現此菌，兩位學者也使用柯霍氏法則(Koch's postulates)自己進行人體試驗，證實將幽門桿菌注入胃內可以造成胃黏膜發炎。

人體胃會分泌胃酸和胃蛋白酶來進行食物分解及消化，這個機制可同時將經口進入的有害病菌除去，胃黏膜本身也有保護的機轉。然而，幽門桿菌可以分泌尿素酶將尿素轉換成鹼性的氨，使它避免受到胃酸破壞，在感染幽門桿菌之後，細菌與人體免疫系統對抗，胃會慢性發炎而導致保護機制受到損害，因而慢性胃炎臨床最常導致的病狀就是上腹不適( 圖 1 )，傷害更嚴重者可能產生消化性潰瘍( 圖 2 及圖 3 )，消化性潰瘍依發生部位的不同，如果發生在胃，就叫做胃潰瘍，發生在十二指腸，就叫做十二指腸潰瘍，有消化性潰瘍的病人幾乎半數以上都可在胃內發現幽門桿菌的感染，如果沒有適當的治療，可能會導致胃腸道出血、穿孔，或出口阻塞等併發症，最嚴重者可能導致胃癌( 圖 4 )。

在過去我們對此細菌不太瞭解的年代，有許多病患因為反覆發生併發症而接受胃切除手術，而現在我們可以使用抗生素治療來根除幽門桿菌，顯著降低胃病及併發症的發生，兩位學者因為這個發現而於 2005 年獲得了諾貝爾獎。

胃病是否還有其他原因？胃病有哪些症狀？
雖然幽門桿菌感染是主因之一，還有其他原因：抽煙、酗酒、壓力、以及非類固醇消炎劑(止痛藥)或阿斯匹靈之使用，使用這些藥物的患者若再加上幽門桿菌的感染，消化性潰瘍的風險會更增加。典型的症狀為上腹部感到疼痛，其他常伴隨的症狀有腹脹、溢酸等等，不舒服可發生於空腹或進食後，有時會半夜痛醒。

幽門螺旋桿菌如何傳染？要如何得知是否有感染幽門螺旋桿菌？
經口傳染是幽門桿菌的主要傳染方式，包括不乾淨的飲水、食物、唾液，也有家庭群聚感染的現象。一般來說，幽門桿菌的感染率隨著年齡增加而增加，其盛行率隨地區開發程度略有不同，我們針對臺灣地區未曾接受過除菌治療之民眾調查，估計大約有 30% ~ 40% 感染幽門桿菌。


圖 5-1 胃鏡檢查過程	圖 5-2 胃切片檢查

檢驗幽門桿菌感染可以分為「侵入法」及「非侵入法」。「侵入法」乃經由內視鏡切片的方法進行快速尿素酶試驗或組織學檢查來得知是否感染幽門桿菌，也可進行細菌培養以了解其對於抗生素的抗藥性。


圖 5-3 快速尿素酶測試 (最下圖者感染幽門桿菌)	圖 5-4 於顯微鏡下檢查幽門桿菌

「非侵入法」的方法大致上有下列三種：

碳十三尿素呼氣試驗：
為醫院最常用來偵測幽門桿菌的方法，病患把含有碳十三的尿素喝入胃內，若細菌存在，其尿素酶可將尿素轉變成氨和二氧化碳，我們測定病患呼氣的碳十三量，可以檢驗幽門桿菌的存在。
血清抗體測定法：
抽血測定血清中是否有幽門桿菌抗體，若有抗體表示過去曾經感染或現在正感染幽門桿菌，因而臨床上較難使用血清法確認是否目前仍為帶菌者，最好搭配其他檢查來確診。
糞便抗原測定法：
利用酵素免疫分析法，偵測糞便中的幽門桿菌抗原，此法因為僅需採集糞便因而簡易安全，適合社區一般民眾大規模篩檢。


圖 6-1 碳十三尿素呼氣試驗	圖 6-2 血清學測定	圖 6-3 幽門桿菌糞便抗原測定 (最上圖為陽性)

根除幽門螺旋桿菌可否治療慢性胃炎及消化性潰瘍？
制酸劑、組織胺-2受體拮抗劑(H₂RA )、質子幫浦抑制劑(PPI)皆可抑制胃酸幫助潰瘍癒合，但若帶菌者未根除細菌，停藥後大多數都會復發，相對地，根除幽門桿菌可以有效降低潰瘍的復發。此外如戒煙、戒酒、謹慎服用止痛藥及類固醇等，皆可提高胃病的治癒率。在胃潰瘍病例中，有少數外觀為良性潰瘍者實為早期胃癌，應聽從醫師指示接受胃鏡追蹤檢查。

幽門螺旋桿菌應如何治療？

圖 7 細菌培養以決定其抗藥性 (左圖為感染幽門桿菌)

幽門桿菌的根除療法主要為質子幫浦抑制劑(PPI)加上二種抗生素，即所謂之「三合一療法」，每一種藥物皆每日服用 2 次，連續服用 1 至 2 週，即可達到約 90% 的根除率，少數患者服用後有排便次數多、口腔藥味重或是皮膚過敏的現象，療程結束後或因過敏停藥後會自動消失。在治療 6 至 8 週後，我們通常會以呼氣試驗來確定幽門桿菌是否仍存在；倘若第一線治療失敗，我們可以憑經驗使用其他種類之抗生素進行第二線治療，成功率約有八成；然而，若再次除菌失敗，最好使用內視鏡採樣進行細菌培養，以確定哪些抗生素有效後再來設計適合的處方，成功除菌後特別要注意在臺灣每年仍有 1% 復發或再感染之機率，應注意個人衛生避免再感染。

治療幽門螺旋桿菌可否預防胃癌？
胃癌的發生史大多依循所謂之「多階段 Correa 過程」: 經由慢性胃炎、胃萎縮、腸化生、異生、最後發生胃癌。目前研究發現治療幽門桿菌可以有效治療慢性胃炎及胃萎縮，理論上早期診斷早期治療可以防止此過程繼續進行。然而，若病患已發生腸化生或異生(大多年邁者)，除菌治療已無法消除這些病變，因而仍需定期接受內視鏡篩檢，早期胃癌接受手術方有根治之契機，相對地，進行期胃癌常常伴隨淋巴轉移、肝臟轉移、甚至產生癌性腹水，預後不良。

除了幽門桿菌可能造成胃病之外，民眾仍需避免醃製、過鹹、不潔的食物，這些食物可能含有亞硝酸鹽對胃部健康有害，也應多吃新鮮蔬果，其中含有β胡蘿蔔素及多種維生素對胃壁有益。此外，目前臺灣健康檢查或社區整合性篩檢盛行，常常有人經篩檢得知感染幽門桿菌但是卻沒有臨床症狀，因而對於是否需要接受治療產生疑惑。事實上感染幽門桿菌幾乎都會導致慢性胃炎，大部分無症狀的感染者多處於此一階段，經年累月個人依不同速率依循多階段 Correa 過程演進，在這個過程中一部分人會引發潰瘍，少數人可能最後發生胃癌。因此，早期診斷早期治療理應可避免日後病變的產生。


圖 8-1 正常胃黏膜	圖 8-2 感染幽門桿菌導致慢性胃炎	圖 8-3 未經除菌治療，長期胃炎導致胃黏膜萎縮

圖 8-4 萎縮之胃黏膜開始產生腸化生及異生	圖 8-5 定期接受胃鏡篩檢發現之早期胃癌	圖 8-6 未曾接受胃鏡篩檢而發生臨床症狀之進行期胃癌

圖 8-7 併發肝轉移之晚期胃癌	圖 8-8 併發大量腹水之晚期胃癌

內視鏡檢查是不是很可怕？

圖 9 內視鏡管徑已愈來愈細、解析度也愈來愈好

許多患者常常因為懼怕內視鏡檢查而裹足不前，雖然目前我們還無法以其他檢查取代內視鏡，但是內視鏡也有改良，包括管徑變細、使用二氧化碳灌氣、解析度變高、使用影像強化系統等作法，可以減輕病患的不適，也可以增加早期病變的偵測；倘若患者仍然無法接受檢查，可再加上使用「朦朧麻醉」的方法，讓患者不知不覺地完成檢查也是相當普遍的做法。

內科部主治醫師　李宜家

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