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| 懷孕用藥安全 |
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序曲
 說到懷孕用藥，您可能曾聽過用藥分 A、B、C、D、X 五級，A級對胎兒最為安全，依次為 B級，以X級對胎兒最為危險，是孕婦用藥的禁忌。然而，是否懷孕的病友不能用藥，或者只能服用A級的藥品？如果不巧於懷孕中吃到藥品，難道就只能處於擔心恐懼之中？醫師開的藥品是屬於 C級、 D級時，是不是醫師草菅人命？還是要採取墮胎來防止畸型寶寶的誕生！在此，就讓我們來聊聊這英文字背後的故事，或許就可以作出較明確的判斷。
歷史大悲劇及轉機 1961年冬，用於孕婦之鎮靜安眠藥thalidomide震撼了國際，雖已有動物實驗等安全報告，卻仍造成全球數千名新生兒器官缺陷、且外觀有如海豹的四肢，這重大的悲劇讓全球對懷孕用藥安全性徹底改觀。隔年1962年，美國食品與藥品管理局(Food and Drug Administration, FDA)通過藥品安全的Kefauver - Harris修正法案，要求藥品於上市前必須提供臨床前藥理學和毒物學之安全試驗，包含清楚說明可能的不良反應，對於已上市藥品並追查其相關報告。1979年，美國 FDA 建立了藥品懷孕分級，使得懷孕病友用藥有簡單的依據，提昇了全球對懷孕用藥安全的認知，這也就是我國及世界各國普遍使用的「懷孕用藥風險分級」；1980年再規定藥物須標示「孕婦安全說明」。
認識懷孕用藥風險分級
在此，就來揭開用藥分級定義的奧秘：
- A 級：在婦女的對照試驗中，無法證實對懷孕第一期或較後期胎兒有風險、或對胎兒傷害的可能性。
- B 級：無對照的臨床試驗資料，動物試驗未顯示對胎兒有危險；或者，動物試驗顯示對胎兒有不良反應，但對照臨床試驗無法證實對胎兒有危險。
- C 級：動物試驗顯示有致畸性或殘害胚胎，但沒有婦女對照試驗；或者，臨床或動物試驗均缺乏資料。只有潛在利益大於風險才可使用。
- D 級：已證實對人類胎兒有危險，但在一些狀況(如有致命危險的狀況或在嚴重疾病其他較安全的藥品無法使用或無效)，必須利益大於潛在的風險才可以使用。
- X 級：在動物及人體試驗、及/或臨床經驗證實會造成胎兒異常，這種風險遠超過可能的利益。
 仔細專研該分類的文字敘述，不難看出用藥安全上有許多的不確定性，就如「無法證實」、「無對照」、「缺乏資料」等字眼，且分級中似乎被暗示用藥安全性是A > B > C > D > X，這常造成一般民眾的誤解，也偶爾發生在經驗不足的醫療人員身上，有些還會引發醫療人員與病友溝通的障礙，因此美國許多學者強力建議，分類上應有更清楚的用藥安全指示。40年前thalidomide造成的悲劇，很清楚說明動物試驗雖然有參考價值，但並不能等同對於人體胎兒的反應，這解釋雖被歸為 B級的新藥，在臨床上仍然有相當的風險！目前所有藥品有三分之二皆被歸為 C級，包含大多數新上市的藥品，主要強調「只有潛在利益大於風險才可使用」，這常常是因臨床使用經驗缺乏所致，近 10 年來，臨床試驗皆不納入懷孕婦女，畢竟誰都擔不起藥品對胎兒的不良影響。再者，在美國FDA嚴格監督下，A級藥品雖然有安全保障，但在近千種用藥中本類藥品卻只約 10 種，可說對臨床的幫助是非常有限。因此，懷孕用藥風險分級至今有許多令人詬病之處。
懷孕用藥風險分級思維的突破
臺大專業藥師訓練課程中，主任特別叮嚀： B級的藥品不見得比 C級的藥品安全、 D級的藥品並非絕對不可使用在孕婦、有些藥品於懷孕不同時期出現不同的安全分級、有些藥品在不同疾病會有不同的分級。因此，在選擇懷孕用藥時，應根據懷孕婦女個別的情況，選擇較適合的藥物。這總總都值得深思，我們要知道，實證醫學所要求的精確、或是藥品影響胎兒的複雜性，這並非幾個英文字就能決定的。
雖然美國 FDA不時依最新的證據去變更該分級，但對臨床上的需求還是有很大落差，我們該明瞭精確的用藥安全，絕不可被表面分級所侷限，認識分級背後的意義更是重要。這議題其實已在世界各國發酵，在澳洲懷孕分級 B又細分 1-3 類來補強人體試驗的不足；德國懷孕分級細分了Gr1-11等 11 級，為了是將人體與動物的使用經驗分開說明；英國則依不同疾病的孕婦表列了所謂的用藥清單。當然，美國政府FDA也於1997年開始著手修正，主要方向在於建立簡單且「明確」的孕婦用藥分類；廠商方面，則強化在藥品上市後安全通報。這從政府到民間共同的努力與突破，才能建立更完整的資料庫，避免胎兒再次受到藥品的傷害。
不可不知的懷孕用藥四原則
到底什麼才是完整的懷孕用藥安全？首先，我們一定要對藥品有如下所列用的認知，且依每個藥品的獨特性，正確用於懷孕不同的時期。
- 懷孕前的準備：
 藥品從服用、作用到排除，不同藥品有不同的特性，有些會蓄積於體內數星期到數年不等，因此，雖停止服用藥物，但是仍有致畸性的風險。另外，也不可忽略男性病友的用藥，因為藥品亦可能使精子的異常而引起胎兒畸形。如治療類風濕性關節炎的藥品雅努麻錠(Arheuma®)，預計懷孕的婦女至少須停藥二年，男性病友兩年間亦須實行有效避孕措施；治療Ｃ型肝炎的羅拔除膠囊(Robatrol®)須停藥六個月；免疫抑制劑滅殺除癌錠(methotrexate)使用於男性病友時建議停藥至少需三個月才可以準備懷孕，若是女性病友則建議至少停藥一個排卵週期之後才適合懷孕；預防器官排斥的藥物，睦體康腸衣錠(Myfortic Gastro-Resistant®)或山喜多膠囊(Cellcept®)婦女病友停止治療時須提醒病友於六週內應避免懷孕。因此，懷孕前應注意使用的藥品，一定要確認是否有蓄積性。另外，懷孕前通常會建議施打德國麻疹疫苗，目的是預防懷孕四個月內感染而產下先天性缺陷兒的風險，且建議「最好」注射完三個月後再懷孕；若是在這期間內懷孕，不必驚恐，可與醫師討論繼續保留胎兒的可行性。
- 藥品服用的選擇：
確認藥品名稱是懷孕用藥安全必要條件，特別是當未預期懷孕時，用藥諮詢才不會陷入無資料可尋的窘境，我們也在此呼籲，拿藥時一定要養成確定該藥品名稱的習慣，不要吃標示不明的藥品。再者，應避免服用成藥、勿相信偏方、營養品補充也應注意(例如國內就有許多食品添加西藥的案例、高單位的脂溶性維生素也有致畸性)。新開發的藥品因文獻普遍不足，使用上必然有其風險，此時同類藥品的特性也具有參考價值，作用時間較短、分子量較大、脂溶性小、低血中蛋白結合率之藥物相對上都是較佳的選擇。懷孕期間服任何藥品一定要諮詢醫師或藥師，慢性病友者應與醫師討論最完整的受孕計劃，方能針對不同疾病及懷孕階段選擇最合適的用藥。
- 藥品使用的劑量：
暴露於孕婦的藥品劑量應越少越好，如此穿透胎盤比例相對也會較少，因此藥品使用原則為僅可能以單一劑量、較低有效劑量或局部使用的藥劑。在懷孕過程中，由於胃的酸鹼值pH上升、胃排空變慢、肝代謝酵素改變、腎清除率上升、血容積加大等生理變化，使得藥品整體的吸收、代謝、分布、排除會隨懷孕過程而改變，有些藥品可能需調高劑量、有些則要調降劑量，對於治療劑量安全範圍狹窄的藥品，還需配合血中濃度監測，以確保孕婦用藥安全及療效。
- 服用時間與懷孕分期：
從受精開始到生產一般約38週(從最後一次月經結束日算起則為40週)，就藥品與胚胎的關係上可分成：
- 從受精開始到受精卵於子宮著床完成約2週，這時藥品對受精卵的影響不是導致死亡就是繼續存活，也稱為全有或全無期，因此本階段藥品的使用應不至於造成畸型胎；
- 從受精後的第 3-8 週，受精後第20天開始逐漸形成胎盤與母體緊密地聯繫，此階段器官迅速成型，是最易造成胎兒畸型的時期；
- 從受精後的第9週之後至生產前，此時胚胎已成為完整胎兒，藥品常見的影響是胎兒生長遲滯或神經管缺陷(neural tube defects)；
- 生產前，此時應避免使用抗凝血或會影響子宮收縮的藥物。簡而言之，一般常將懷孕分成3期，前、中、後3個月分別表示為第1、2、3期，藥品對胎兒影響在不同分期有不同的特性，通常以懷孕第1期須特別留心，僅可能減少藥品的服用，刺激性的飲食包含咖啡、濃茶、煙和酒也應該避免；另外，每個藥品用藥安全分級，也可能因懷孕分期不同而有些差異，例如臨床常用的非類固醇類消炎藥 (NSAID)是禁用於懷孕第3期，此類止痛藥可能會造成胎兒肺動脈高壓。
藥袋上用藥的指示
 台灣目前用藥，仍有不少病友不清楚自己所服用藥品的名稱及作用，同類藥品重覆使用也不時耳聞，這比起歐美，顯然用藥安全教育仍十分不足。想起小時候看病，一整包的藥丸只要知道白包、紅包怎麼吃就可，更別提想知道藥品可能的副作用。而今，藥品的商品名、學名(成份名稱)、用法、劑量、作用、可能的副作用、注意事項、儲存條件等等，都已清楚列於許多醫療院所的藥袋上；另外有些易致畸胎的藥品還須簽署病友同意書，確保民眾了解服用藥物的風險以及應該配合或注意事項，包含服藥期間須採多重避孕方式、停藥多久方可受孕、不可捐血，以及不小心懷孕的處置。我們的努力大家看到了嗎？準爸爸及準媽媽們，領藥時記得多看一下藥袋前、後的相關資訊，相信您必受益良多，但如有任何不清楚的地方，也歡迎來藥局問這群專業的藥師！
懷孕用藥安全馬虎不得
在此特別強調，所謂有致畸性的藥品，並非所有人用了都會生出有缺陷的新生兒，而是新生兒缺陷率會從原本情況提高，事實上，就如美國在所有新生兒缺陷的比率約總新生兒的 2-4%，高達九成都以未知或遺傳因素呈現，藥品相關致畸性卻只佔不到 5%，因此，對於偶發的用藥不慎大可不用過度緊張。但相對的，許多藥品的風險相當難被發掘，往往得需數年至數十載真相才慢慢地被解開，現今表面上沒事並不代表微觀裡沒發生任何的變化，所以在專業及倫理考量的立場上，藥品使用是不容有稍稍的閃失。在台大醫院，我們持續建立用藥安全相關的資料庫，電腦會依診斷碼與藥品逐筆核對，以提供醫師用藥開方的安全視窗，而且藥師也會對藥品層層把關，這無非為求孕婦藥安全的提升！話雖如此，還是有個最先決的條件，就是病友本身對懷孕用藥安全的自知，預先提供完整的訊息，這也才能讓醫療人員做出最正確的判斷。因此，建立懷孕最安全且有效的用藥，除了更完善的制度、專業團隊提昇，您絕對是不可或缺的一環。
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藥劑部藥師 吳立信 |
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| 結核病友的飛航安全 |
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搭乘飛機時，大家都很重視飛航安全，但您可能不知道，您在飛航安全中扮演一個重要的角色。
今年 3月一名多重抗藥性結核病友在桃園機場擬前往曼谷，在出關驗證照時，被電腦勾稽發現為「結核病出境列管名單」，而緊急被航警人員與疾病管制局人員攔截，保護了同機旅客及機員的健康。
2007年罹患多重抗藥性肺結核的李姓男子搭機趴趴走，掀起了兩岸三地的追人事件。藉此事件，疾病管制局從2007年9月1日起，實施「限制傳染性結核病人搭乘大眾航空器出國(境)」法令，疾病管制局每日將限制對象資料滙入內政部入出國及移民署資訊系統。限制搭乘飛機的病患可分為兩大類，分述如下： -
痰抺片抗酸菌檢驗陽性有傳染之虞之肺結核病友，不得搭乘單次飛航行程逾八小時之大眾航空器出國(境)。解禁的條件包括加入直接觀察治療(簡稱DOTS)達十四天，或其他證據證實已無傳染之虞者。
- 具有傳染性之多重抗藥性結核病友，一律禁止搭乘大眾航空器出國(境)，直到痰培養為陰性方可解禁。
在臨床上若遇到上述列管病友在短期有出國計畫時，考量病友身體狀況及服用抗結核藥物初期可能不適應或產生副作用，所以請儘量衛教病友將出國計劃延至治療穩定後。若病友出國計畫為不可延期，則最保險的方法則是建議病友加入當地衛生所的直接觀察治療。再者病友若需出國，請確保其出國期間藥量是否足夠，以避免中斷藥物治療。
希望台灣的結核病疫情在您我的共同努力下，夠得到進一步的控制和改善，期待明天”肺”更好，讓我們共同努力。
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感控中心 |
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| 費用證明－報稅篇 |
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又到了報稅季節，小華一走進辦公室就看到小明正在翻箱倒櫃的尋找東西。
小華：小明，你在找什麼？
小明：要報稅了啊，我在找去年到臺大醫院看病的收據，做為列舉扣除額的證明。
小華：收據都找齊了嗎？
小明：去年有看很多次門診，不確定是否每一次的收據都找齊了。
小華：
我有打電話問過哦！你可以到臺大醫院東址醫療事務室的櫃台、西址門診部的申辦業務櫃台、兒童醫療大樓的聯合服務櫃台或公館院區的集中掛號/批價收費處，申請全年度的費用證明。只要攜帶「身份證」，就可以將你全年度在臺大醫院看門診、急診或住院的資料，統合在一起。一份手續費100元。假日沒有受理哦！
小明：那太好了，這樣就不怕有遺漏，我也順便幫我媽媽申請。
小華：如果要幫別人申請，記得要帶「雙方的身份證件」和「委託書」哦！
小明：這樣我了解了，謝謝。
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醫療事務室 李佩諭 |
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| 臺大醫院停車場 位置示意圖 |
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停車場資訊相關連結:
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