國立臺灣大學醫學院附設醫院金山分院自民國99年改制以來，定位為社區型地區醫院，肩負北海岸四區（萬里、金山、石門、三芝）之偏鄉醫療照護責任。金山分院地處北海岸，背山面海，服務範圍廣闊且交通條件相對不便，隨著年輕人口外移與少子化趨勢，高齡人口比例逐年攀升，高齡慢性病、多重共病及失能照護需求日益增加。病人出院後能否順利銜接返家照護與社區資源，已成為影響健康結果與生活品質之關鍵因素。

基於偏鄉地區醫療可近性與照護連續性之使命，金山分院積極推動出院準備服務，將出院視為照護歷程的重要轉折點，而非醫療的終點。透過完善的出院規劃與後續追蹤，確保病人自住院治療、出院返家至社區生活之照護不中斷，落實「以病人為中心」與「連續性照護」之核心理念。

出院準備服務於病人住院期間即開始啟動，由跨專業團隊共同進行整體評估與規劃。團隊成員包括醫師、護理師、社工師、藥師、營養師、心理師及個案管理師，依病人疾病狀況、功能狀態、照護能力、家庭支持與居住環境，擬定個別化出院照護計畫。過程中透過完整之疾病說明、藥物指導、返家照護衛教及後續追蹤安排，協助病人與家屬建立自我照護能力，降低出院後不確定感與照顧壓力。

圖1 出院準備團隊

因應北海岸地區高齡人口眾多及照顧人力有限之現況，金山分院於出院準備流程中特別強化長期照顧與居家照護之銜接機制。院內設有社區發展中心及居家護理所，出院準備護理師於病人住院期間即進行需求評估，並與個案管理師密切合作，協助病人及家屬申請長期照顧服務，使病人於出院後能迅速銜接所需照護資源。另依病人病情及功能狀況，轉介居家醫療或居家護理服務，將醫療照護延伸至家庭，提升照護可近性與持續性。

圖2 出院準備護理師向家屬說明長照服務項目並提供相關之資訊及流程

此外，金山分院設有輔具中心，提供病人於住院期間完成輔具評估與租借，協助病人返家後之行動安全與日常生活功能維持。透過院內一站式整合服務，縮短病人出院後等待照護資源之時間，有效降低因照護銜接不及而導致之再住院風險。

在社區整合方面，金山分院配合政府推動長期照顧2.0政策，整合北海岸四區行政、社政與衛政資源，成立社區整合型服務中心，建構以社區為基礎之整合醫療與長期照顧體系。透過跨單位合作平台，串聯基層診所、衛生所與相關社會福利資源，使居民在醫療、照護與生活支持面向獲得無縫接軌之服務，實踐「在地老化、健康照護」之政策目標。

為確保服務品質與成效，金山分院持續進行出院準備服務之品質監測與改善，透過出院後電話追蹤、非計畫再住院率分析及病人滿意度調查，定期檢視服務流程並進行修正。結果顯示，完善且即時之出院準備服務有助於降低出院後非計畫再住院率，並獲得病人及家屬高度肯定。

未來，金山分院將持續秉持偏鄉責任醫院之使命，深化出院準備服務與社區整合照護，結合醫療專業與在地資源，提供安全、連續且具人文關懷之醫療服務，守護北海岸地區居民之健康與生活品質。

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