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保健園地

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常見用藥Q&A-指甲乾癬治療
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藥劑部藥師 吳盈欣
 
提要：一位病友至窗口詢問可易適泡沫液（Vimax）如何使用，以及諮詢指甲乾癬相關治療問題。
問題： 因為大拇指指甲問題來看皮膚科，剛剛才在指甲打了一針，醫師又開了可易適泡沫液（Vimax）讓我帶回家用，請問該如何使用？
回覆：
  1. 因指甲乾癬病灶可分為生長板（Nail matrix）及甲床（Nail bed），生長板病灶應塗抹於指甲根部，甲床病灶則應塗抹於指甲前緣，並且定期修剪指甲確保藥品能夠順利進入。請遵照醫師指示的部位及劑量使用。
  2. 使用前不須搖晃，使用時請握住鋁罐，垂直倒立90度，按下噴嘴即可順利擠出泡沫慕斯。
    注意，錯誤的使用方式（如噴嘴朝上、斜角朝上、水平擠壓、斜角朝下）會讓瓶內氣體外洩，使用一段時間後就無法擠出慕絲。
  3. 請將藥品擠在杯蓋內，清潔雙手，再用手指頭挖取適量泡沫液塗抹在患處。（請勿將泡沫液直接擠在患處使用，以避免藥物過量）
問題： 之前曾經給家附近的診所看過，那時醫師說這是灰指甲，需要注意衛生避免傳染給其他家人。因為一直沒有好才再跑來醫院看，今天醫師說這是免疫問題造成的乾癬，想知道甲癬和乾癬是一樣的嗎？有什麼差異嗎？
回覆： 甲癬（灰指甲）：慢性黴菌感染造成手指甲或腳指甲變色、角質化增生、指甲斷裂、甲板分離和甲板破壞等現象，常見的感染源包括皮癬菌和非皮癬菌黴菌、酵母菌。因為是透過黴菌傳播，所以如果家人間有共用指甲剪、拖鞋、赤腳行走等習慣且皮膚有傷口，都可能造成傳染。

乾癬（牛皮癬）：是一種免疫相關的慢性發炎性皮膚病，和遺傳基因有關。常見症狀包括頭皮、臉、軀體及四肢反覆長出隆起的紅色脫屑斑塊，可能伴隨其他共病症，包括乾癬性關節炎及代謝性疾病，如肥胖、高血壓、糖尿病等。

大約10%-55%的乾癬病人會出現指甲乾癬症狀，多數乾癬病人先有皮膚症狀才出現指甲症狀，也有少數人只有指甲症狀。80%-90%乾癬性關節炎的患者會產生指甲乾癬。

指甲乾癬病灶分為生長板（Nail matrix）及甲床（Nail bed），兩者有不同的外觀表現。常見外觀特徵包括點狀凹陷（pitting）、甲床分離（Оոуϲholуsis）、油滴狀斑塊（Oil drop discoloration）、甲床過度角質化（Subungual hyperkeratosis）等。指甲乾癬在外觀表現上和甲癬（灰指甲）相似，且指甲乾癬也有機會發生甲癬，兩者有時難以分辨，可以透過將剪下的指甲送驗進行染色法或黴菌培養來診斷。
問題： 指甲乾癬一定要在指甲打針才有效嗎，打針很痛，可以只用擦藥的方式治療嗎？或有沒有其口服藥可以選擇呢？
回覆： 治療方式應該依據乾癬指甲的嚴重程度（輕微或中度到嚴重）來進行選擇，建議病友可以和醫師反應治療方式偏好，醫師會定期追蹤並評估當前的治療方式是否適合。

一、 輕微：兩隻以下的手指指甲有症狀或功能性問題
  1. 建議治療：局部外用藥治療優先於全身性治療
  2. 第一線治療：類固醇有抗發炎效果，維生素D有免疫調節和抑制增生的功能。因僅局部使用於指甲，所以不會發生全身性副作用。

    • A. 高強度外用類固醇+高強度外用維生素D：效力強，且相較單方之類固醇或維生素D製劑，能達到維持更久的疾病緩解期
      • 得膚寶軟膏 Daivobet Ointment（calcipotriol） 每日1次
      • 絲玫歐凝膠Xamiol Gel（calcipotriol Hydrate, betamethasone dipropionate） 每日1次
    • B. 高強度外用類固醇：短期使用相當有效且作用快速，但長期使用應定期監測並注意副作用，如皮膚萎縮、血管擴張、擴張紋等。
      • 可易適泡沫液Vimax Foaming Solution（clobetasol propionate）每日2次
    • C. 高強度外用維生素D：可長期使用，但單方使用時效果較弱且具刺激性，如燒灼感、癢感、水腫等。
      • 得膚寧軟膏 Daivonex Ointment（calcipotriol hydrate, betamethasone dipropionate） 每日1~2次
  3. 第二線治療：通常在使用三到六個月後能看到症狀改善，使用藥品期間應避免光線照射，使用防曬用品。

    • A. 外用免疫抑制劑tacrolimus：具有免疫抑制效果，初期使用易有燒灼、刺激感，但通常會逐漸減低。
      • 普特皮軟膏 Protopic Ointment 0.1% 每日2次
    • B. 外用A酸（Tazarotene）：易有局部刺激性與燒灼感，常見大片脫皮。須注意孕婦禁用。
      • 。 癬痘克乳膏（Karac Cream） 每日晚上1次


二、 中度到嚴重：大於兩隻手指指甲有症狀或功能性問題
  1. 建議治療：全身性治療，如針劑皮下注射或靜脈輸注
  2. 第一線治療：

    • A. 腫瘤壞死因子（TNF-alpha）抑制劑：
      副作用包括注射部位反應、輸注反應、嗜中性白血球減少症、感染等，對皮膚癌、心臟衰竭、肝毒性和脫髓鞘（demyelinating）疾病具有潛在影響。

      此分類中的藥品療效強弱比較還不明確，治療選擇取決於成本、醫師對藥品熟悉度、患者偏好等。復邁、恩博、類克/類希瑪用於治療表皮性乾癬、乾癬性關節炎，欣膝亞、欣普尼僅用於治療乾癬性關節炎。

      當治療無效時，可以考慮更換此分類中的其他藥品或介白素抑制劑，介白素抑制劑具有更好的療效和安全性。
      藥名 成分 劑量
      復邁 Humira adalimumab 40毫克/支 第一次皮下注射80毫克，隔一週後每兩週注射40毫克
      恩博 Enbrel etanercept 25毫克/支
      1. 前12週，每週兩次皮下注射50毫克，之後每週50毫克
      2. 每週皮下注射50毫克
      類克/類希瑪 Remicade/ Remsima infliximab 100毫克/瓶 *健保核准適應症不含乾癬
      注射劑量依體重計算，5 毫克/公斤，第0、2、6週各靜脈輸注一次，之後每八週一次
      欣膝亞 Cimzia certolizumab 200毫克/支
      1. 第0、2、4週各皮下注射一次400毫克，之後每兩週200毫克
      2. 第0、2、4週各皮下注射一次400毫克，之後每四週400毫克
      欣普尼 Simponi Golimumab 50毫克/支 每4週皮下注射一次100毫克或50毫克
    • B. 介白素Interleukin (IL)抑制劑：
      藥名 成分 劑量
      IL-12/23抑制劑：可能增加感染風險
      喜達諾 Stelara ustekinumab 90, 130毫克/支 小於100公斤：第一次皮下注射45毫克，隔4週後每12週注射一次
      大於100公斤：第一次皮下注射90毫克，隔4週後每12週注射一次
      IL-17抑制劑：可能增加皮膚真菌感染風險，提高發炎性腸道疾病惡化發生率
      可善挺 Cosentyx secukinumab 150毫克/支 第0、1、2、3、4週各皮下注射一次
      300毫克，之後每4週注射一次
      達癬治 Taltz ixekizumab 80毫克/支 第一次皮下注射160毫克，第2、4、6、8、10、12週各注射80毫克，之後每4週注射一次
      立美西膚 Lumicef brodalumab 210毫克/支 第0、1、2週各注射210毫克，之後每2週注射一次
      IL-23抑制劑：安全性和耐受性均佳，惡性腫瘤、嚴重感染、發炎性腸道疾病發生率不會因用藥增加，但可能增加上呼吸道感染風險。維持治療所需給藥頻率較低，可減少治療已達穩定病人頻繁返院次數。
      特諾雅 Tremfya guselkumab 100毫克/支 第0、4週各注射100毫克，之後每8週注射一次
      喜開悅 Skyrizi risankizumab 150毫克/支 第0、4週各注射150毫克，之後每12週注射一次
  3. 第二線治療：
    • A. 滅殺除炎methotrexate 每週口服或肌肉注射7.5-25毫克：副作用包括胃腸道不適、肝毒性、血液毒性和肺毒性。治療期間須監測血球和肝功能指數。具致畸性，懷孕期間不應服用。
    • B. 局部治療：同輕微指甲乾癬治療方式，可作為全身性治療的輔助
    • C. 病灶注射類固醇：對於生長板（Nail matrix）病灶較為有效。在第一次注射後約三個月可以看到效果，但因為帶來極大疼痛感，患者耐受性不佳。

      安西諾隆Triamcinolone （triamcinolone acetonide 10, 40毫克/毫升/支） 每個月0.5-3毫克病灶注射，最多可至5個月。
    • D. 脈衝染料雷射（Pulse Dye Laser）：利用波長595奈米的雷射進行治療，每月一次，持續六個月。副作用包括瘀點、短暫色素沉著、中度至重度疼痛和灼熱感。
問題： 指甲乾癬在生活中有什麼需要注意的事情嗎？需要把指甲包紮起來嗎？
回覆： 日常保養包括，避免指甲外傷（如修指甲、咬指甲），接觸潮濕工作或刺激性化學物質時請戴上防護手套，清洗或沐浴後徹底擦乾指甲和甲週皮膚，定期塗抹潤膚劑，經常修剪指甲。經常修剪指甲可以避免甲床分離，也能讓藥物更容易穿透進入。

指甲生長速度緩慢且外用藥物穿透不佳，需要數個月時間才能看見明顯改善，可以每個月定期幫指甲拍照，記紀錄治療過程變化。建議病友不要氣餒，指甲乾癬的治療及日常指甲的維護照顧必須持之以恆，相信一定能慢慢看見成效。
參考資料
  1. The circular from the manufacturer of [Vimax].
  2. April W Armstrong, MD, MPH. Nail psoriasiss. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Dec 1, 2024.)
  3. Steven R Feldman, MD, PhDJennifer Soung, MD. Chronic plaque psoriasis in adults: Treatment of disease requiring phototherapy or systemic therapy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Dec 1, 2024.)
  4. 台灣乾癬協會網站-乾癬外用製劑手冊
  5. 台大藥劑部藥品資料庫

 

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