2025年國家發展委員會預測臺灣將進入超高齡社會，並於2039年老年人口占比超過30％。新北市北海岸地區（萬里、金山、石門、三芝）的老年人口占比平均已達18.92%，且逐年攀升。隨著高齡人口的增加，長期照護需求日益迫切。然而，北海岸四區總面積約284平方公里，地區分布零散、人口密度低，交通主要依賴區域公路與少量公共運輸，醫療及長照資源分布亦不均，需仰賴跨區域合作與資源整合。

在此背景下，長照個案管理師扮演著關鍵角色。他們既是資源整合的橋樑，也是全人照護的實踐者。透過個案評估、照護計畫制定與服務連結，個案管理師有效解決交通與資源分布不均的挑戰。他們靈活運用社區資源與政府政策，確保長者獲得適切的醫療、復健與社會支持，進一步提升生活品質。

除此之外，個案管理師也致力於促進失智症友善社區的建立。失智症患者及其家屬在北海岸地區面臨更多挑戰，包括缺乏專業照護知識、社交孤立與心理壓力。透過推廣長照2.0政策及相關教育計畫，個案管理師協助家屬建立照護技巧，並鼓勵社區居民參與失智症友善活動，創造包容性環境，讓患者能融入日常生活。同時，個案管理師也擔任政策倡導者的角色，持續回饋第一線需求，協助政府優化資源分配與服務模式。面對未來高齡化社會的挑戰，北海岸的長照模式需持續創新，透過個案管理師的核心作用，整合多元資源與專業團隊，共同打造以人為本的長照服務體系，為高齡者提供更具尊嚴與幸福的生活。

成為一個專業的長照個管師

個案管理師的核心業務，包括家訪與電訪，並不僅僅依賴熱情與關懷，更需要多元專業技能的支持。家訪時，個管師須在陌生環境中進行需求評估與溝通，不僅要熟悉長者的身體狀況與生活需求，還需關注自身安全，妥善應對突發狀況。電訪則考驗溝通能力，需要透過語言精準掌握資訊，傳遞關懷，並建立信任關係。
為成就專業，長照個管師需具備以下能力：

• 評估與計畫能力：能全面評估個案需求，制定並動態調整照護計畫，確保適切性。
• 資源整合與協調能力：熟悉社區與政府資源，靈活整合，為個案及家屬提供最大支持。
• 心理素質與應變能力：面對困難情境或緊急事件時，保持冷靜並快速做出正確決策。
• 自我保護意識：尤其是在家訪過程中，須確保自身安全，避免潛在風險。

在實務中，我們曾經訪視酗酒、吸毒、家暴及討債等高風險家庭，這些經驗讓我們深刻理解到，個案管理師的專業性與敏銳度至關重要。要成為一位優秀的長照個管師，不僅需要對工作的熱忱，更需要透過持續的專業培訓與實務經驗累積，還要能連結其他資源介入，才能實現真正的全人照護理念，為個案與家庭帶來更多支持與希望。

解決計畫撰寫時效性

在實際確認並討論後續照顧計畫的擬定過程中，我們發現個案管理師在撰寫每一份計畫時如同寫作文般，需為每個案重新構思內容，導致計畫送核的效率低下，不僅影響核定進度，也延遲後續照護單位進行居家服務的時間。此現象不僅對長者造成不必要的等待，亦增加個案管理師的工作負擔，進一步影響其他工作的進展。
為了提升撰寫計畫的時效性，我們設計了一套模組化評估表單，讓個案管理師在實地家訪時，可透過勾選方式快速記錄個案狀態。表單涵蓋多項關鍵評估指標，包括健康狀況、心理狀態、家庭支持系統、居家環境及服務需求等，並依據常見的長照需求分類設計多層次的選項，確保能全面涵蓋個案需求。藉由模組系統性地組織資訊，個案管理師在計畫撰寫過程中，不需再從頭構思，而是透過標準化的結構，快速生成初步計畫，進而提升撰寫的邏輯性與整合性。
此系統性設計不僅提升了效率，也減少了主觀偏差的影響，使得計畫內容更加客觀、精準。於實際運用後，我們進行了一項橫斷面研究，納入新北市萬里、金山、石門及三芝地區的83位長期照護使用者。研究結果顯示，原本從個案申請到照護單位提供居家服務的平均等待時間為20.4天，透過此改良系統縮短至8.8天，大幅提升效率，顯示模組化設計在實務操作中的價值與潛力。有效提升了整體服務效率。為了進一步推廣此改良成果，我們於2023年在國際護理大會發表了相關研究，並獲得了來自各國專家的正面回饋。期望未來我們能結合資訊技術，提升個管師訪案撰寫計畫之效率。

於國際護理大會發表	與其他國家相互交流

結合社區資源與聯繫會：打造全人照護的實踐平台-北海英雄

當我們離開醫院的環境，走進個案的家中，深刻體會到若要實現真正的全人照護，僅靠我們自身的力量是遠遠不夠的。個案的需求往往跨越單一領域，涵蓋醫療、心理、社會支持與環境改善等多方面，這些需求必須透過整合社區資源及跨單位的合作來共同滿足。
為了有效整合多方資源，我們每季召開「北海英雄長照失智聯繫會議」，會議內容涵蓋以下幾個核心項目：

1. 專題教學：邀請專家講授最新的長照政策、失智症照護知識與實務技巧，提升與會人員的專業能力。
2. 個案討論：針對高風險個案進行深入討論，結合各單位的專業觀點，制定具體可行的照護計畫。
3. 跨單位照護研討：促進社區醫療機構、地方政府、志願團體及非營利組織之間的交流，強化彼此間的合作關係，縮短資源對接的時間。

蔡兆勳院長持續推動北海英雄聯繫會之精神	北海英雄長照失智聯繫會大集合

社區推廣與展望：迎接長照3.0的來臨

當政府推動長照2.0政策時，社區民眾經常會詢問：「這是什麼意思？它和我們的生活有什麼關係？」這些提問反映了社會大眾對長照議題的陌生與缺乏了解。然而，隨著新聞報導的累積，我們常常聽見那些令人心碎的「長照悲歌」：照護者因壓力過大，導致不堪重負而殺害被照護者，甚至攜失能者一起走上不歸路。這些悲劇真的與「你、我、他」毫無關聯嗎？當高齡化的浪潮漸漸逼近，每個家庭遲早都會面臨如何因應長照需求的挑戰。長照，並不是僅屬於少數人或特定家庭的課題，而是一個攸關全民福祉的議題。透過深入社區的推廣與教育，我們希望能讓更多人了解長照的重要性，從而引發更多的共鳴與行動。同時，這也為即將到來的長照3.0奠定基礎，幫助我們共同打造一個智慧化、社區化、友善化的照護環境。

個管師社區講座推廣	長照就在你身邊：個管師教你如何啟動及失智症AD-8測驗

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