臺大醫院金山分院地處偏遠，多年一直致力提供高品質的醫療服務，因應高齡化人口與失能病患的照護需求，本院從101年起致力推動居家照護，協助民眾在地老化、在宅往生。我國於108年推動並實行病人自主權利法，其目的為尊重病人醫療自主、保障其善終權益及促進醫病關係和諧；有鑒於此，金山分院從居家出發，由居家護理所為核心，結合6位家醫科醫師、社工師及心理師，共同組成堅實的預立醫療照護諮商（Advance Care Planning, ACP）團隊；為保障北海岸社區民眾及居家照護個案之知情、選擇、接受或拒絕醫療的權利，我們也率先從居家照護病患進行諮商，主動從醫院走入病人家中開啟預立醫療照護諮商服務。

為有效提升北海岸預立醫療照護諮商服務品質及量能，團隊更進一步輔導新北市四區（萬里、金山、石門、三芝）衛生所、貢寮區樂文診所及八堵礦工醫院成立諮商門診（圖1、2）開辦ACP諮商門診，透過共同合作，協助北海岸四區衛生所及醫療機構訓練種子人員，提供諮詢及推動預立醫療照護諮商服務。

預立醫療照護諮商推動的困難是諮商費用和民眾的識能，院方為支持團隊進行預立醫療諮商，不僅提供本院員工、居家病患、重大傷病、88歲以上民眾、低收入戶、中低收入戶個案及員工免費諮商服務，期能擴大服務及降低弱勢族群就醫負擔；此外，團隊更進一步規劃團體諮商、法鼓山僧眾生命末期照護品質提升種子計畫及北海岸民眾諮商費用補助計畫，讓更多的民眾透過計畫參與，進而了解ACP之內涵，更主動擔任種子的角色。在跨機構連結中，團隊與北海岸四區衛生所，共同建立北海岸預立醫療照護諮商社區網絡，定期開會討論（圖3、4），全力推動北海岸之預立醫療照顧諮商服務，藉由跨機構緊密地連攜合作，落實了以人為本連續性的整合式照護模式。

在社區推廣面向，團隊除提供參與民眾預立醫療照護推廣影片、海報及教育手冊外，更結合運用在地之紅樹林電視台、區公所、社區推廣站、院內醫事人員種子教育訓練、學生實習、大型會議推廣等方式進行雙向溝通，同時也定期舉辦說明會、座談會、專題演講等活動，增強北海岸民眾事先立下「預立醫療決定書」的概念，期能協助民眾保有善終權益。

截至目前，團隊共舉辦44場ACP推廣講座及2場北海岸大型ACP醫療及法律研討會（圖5、6），共計有超過2,000人次民眾接受ACP講座，同時也協助超過200位北海岸民眾完成預立醫療照護諮商，並簽署預立醫療決定書，同時也協助核章並上傳註記於健保卡中，以守護北海岸民眾善終權。

金山分院居家護理所護理師 莊美華 網頁分享：