前言

臺灣自從2022年4月起，再次面臨新冠病毒流行，雖然，兒童感染新冠病毒，大部分為輕症或無症狀，但兒童的感染率，仍與成人相似。尤其，近來出現的新冠病毒突變株-Omicron，在未接種疫苗的兒童年齡層，更是具有高度傳染性。於此同時，臺灣的公衛體系、醫療量能正承受著轉變與衝擊。家有幼兒的父母，亦擔憂著如何陪孩子們度過這波疫情？

Q1: 為什麼建議學齡兒童施打新冠病毒疫苗？

1. 流行病學趨勢與兒童罹病風險：

   美國自2021年12月底進入Omicron流行期，CDC統計2021年12月至2022年2月底，將近400名5至11歲COVID-19相關住院兒童，其中有高達87%未接種過疫苗，30%沒有潛在醫療疾病，19%兒童需要入住加護病房。在Omicron流行期間，未接種疫苗兒童的累積住院率，是接種過疫苗兒童的2.1倍。雖然與成人及年長者相比，感染COVID-19的兒童罹患重症的比例相對少很多，但仍有少數兒童個案，可能會出現嚴重的併發症，例如：哮吼、肺炎、熱性痙攣、急性壞死性腦病變(Acute Necrotizing Encephalopathy, ANEC)，亦可能死亡。如果兒童具有高危險共病因子(例如免疫不全、惡性腫瘤、器官移植等)，則罹患嚴重疾病或死亡的風險更高。此外，在病患自行通報的統計數據中，兒童也如成人一般，可能發生「新冠長期症狀」(Long COVID)，但因為這個疾病定義目前還不明確，也缺乏有系統的統計數據，其影響、預後和治療方式尚未明朗。

   兒童多系統發炎症候群(Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, MIS-C)是一個致病機轉至今不明，主要發生於健康兒童，且可能與COVID-19感染相關的罕見性發炎疾病。美國的研究指出，MIS-C的發生率約為每百萬個COVID-19確診個案中發生300例，好發的年齡為9歲(大多數的個案介於5-13歲之間)，於西班牙裔、非裔黑人以及白種人居多。MIS-C是一個延遲指標，臨床表現類似川崎氏症，通常在罹患COVID-19後2至6週才發病，一旦需要住院，有七成可能會危及生命或需要加護病房照顧，屬於COVID-19的嚴重併發症。由2021年之前的研究可以觀察到，接種新冠病毒疫苗可以降低兒童併發MIS-C的風險。隨著臺灣這波Omicron疫情，兒童確診個案的快速增加，家長及醫療單位亦需提高對於MIS-C的警覺心。

   學齡兒童的新冠病毒傳染途徑，主要為家庭傳播(household transmission)與校園團體生活傳播。此年齡層的兒童，不容易全天候落實勤洗手、戴口罩、不摸眼口鼻、保持社交距離…等防疫措施。因此，一旦感染，容易形成連鎖效應，造成停班、停課的影響，再加上兒童仍需家長陪伴照顧，對社會經濟的衝擊，不容小覷。

   截至2022年4月中旬，臺灣12歲以上完成兩劑COVID-19疫苗接種者約84%(以全國人口數為分母，兩劑涵蓋率約76%)。因此，隨著Omicron疫情進入社區傳播，接續開始學齡兒童疫苗接種計畫，除了可以保護自己，降低感染率、住院率、罹患重症的風險，也可以保護年長或年幼的家人、同學，可能幫助降低病毒傳播。疫苗施打的安全性與有效性，目前也有一定程度的證據支持。整體來說兒童接種新冠病毒疫苗效益大於風險，若沒有特殊禁忌症，請家長讓孩童盡速接種疫苗。

2. 學齡兒童感染新冠病毒的藥物治療限制：

   目前並沒有有效藥物可以預防新冠病毒的感染或輕症。 用於預防重症的口服抗病毒用藥，都尚未緊急授權在未滿12歲的兒童使用。例如：重症預防效果較理想的Paxlovid只有12歲以上、體重大於40公斤，且具風險因子才能使用；未滿12歲的兒童的臨床試驗還在進行中。Molnupiravir則是18歲以上且具風險因子者，才有機會使用。未滿12歲的兒童，目前重症治療選擇僅有針劑的瑞德西韋(Remdesivir)跟類固醇(Corticosteroids)，並輔以大量的支持治療。而新冠病毒的單株抗體對當前流行的Omicron突變株，效果極為有限。因此，接種新冠病毒疫苗，是預防感染與住院重症的一個重要武器。

Q2: 目前臺灣學齡兒童新冠病毒疫苗，有哪些選擇呢？疫苗的保護效果如何呢？

目前臺灣緊急授權Moderna(莫德納)和Pfizer-BioNTech(BNT,輝瑞)二種mRNA疫苗在此年齡層兒童施打，相關比較如表一：

參考資料：

Australian Public Assessment Report for Elasomeran.
https://www.tga.gov.au/sites/default/files/auspar-elasomeran-220221.pdf
KidCove study. https://trials.modernatx.com/study/?id=mRNA-1273-P204
medRxiv. 2022 Jan 25;2022.01.24.22269666.
Interim recommendations for use of the Moderna mRNA-1273 vaccine against COVID-19. https://apps.who.int/iris/handle/10665/352124
N Engl J Med. 2022 Jan 6;386(1):35-46.
N Engl J Med. 2022 Mar 30;NEJMoa2202826.
medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2022.02.25.22271454

註一：

莫德納疫苗在6-11歲兒童的臨床試驗，是成人劑量的一半(50微克)。有些家長可能會疑惑為什麼不是1/3或1/4劑量？澳洲法規單位和Advisory Committee on Vaccines(ACV)跟大家有一樣的疑惑，因為在6-11歲孩子的早期劑量選擇試驗中，只有設計50ug和100ug兩個組別，並沒有設計低於 50微克 的劑量。然後ACV也是看到BNT減到1/3劑量，且6-11歲微克這組的抗體反應是成人的1.5倍，感覺有降劑量的空間，於是請莫德納公司提供2-6歲兒童施打25微克與50微克的假病毒中和抗體分析報告。結果發現施打25微克的兒童，血清中和抗體無法達到成人的不劣性(non-inferiority)標準，需要50微克才能達到與成人抗體生成不劣性的目標。考量這個疫苗在兒童使用的時機已經是Omicron流行期，而Omicron變異株具有很強的免疫逃脫中和抗體特性，澳洲的法規單位最終同意莫德納公司的說明，在6-11歲兒童接種該劑量的耐受性可接受下，50微克莫德納疫苗是合理的使用劑量。

註二：

基於加拿大與英國的研究顯示，衡量mRNA疫苗接種間隔拉長，可能有助於疫苗免疫力提升與可能降低罕見心肌炎/心包膜炎不良事件發生風險。國內疫苗專家委員會，建議6至17歲兒童及青少年兩劑接種間隔以12週為原則。

註三：

mRNA疫苗在執行臨床試驗時，Omicron尚未開始流行。今年發表的研究已證實，莫德納疫苗在6-11歲兒童，完整接種二劑50微克疫苗後，可成功誘發產生比成人更高的Omicron中和抗體。因此，推測可具有與成人相近的良好疫苗保護力。(WHO資料顯示，成人接種二劑莫德納疫苗，2-4週後，對抗有症狀的Omicron感染疫苗效果(vaccine effectiveness)為65-70%，25週後，對抗有症狀的Omicron感染疫苗效果為10%)

註四：

今年由美國發表二篇完整接種二劑BNT疫苗後，預防Omicron感染住院的疫苗效力分別為68%與48%。其中，美國州立大學發表的研究顯示，5-11歲兒在完整接種二劑BNT疫苗後，預防實驗室確診(laboratory-confirmed)的Omicron感染的疫苗效果(vaccine effectiveness)，由完成第二劑疫苗接種二週後為65-68%。對於預防Omicron感染住院的疫苗效力，完成第二劑疫苗接種後八週可維持48%。這項研究數據支持BNT疫苗對學齡兒童具有預防住院重症的保護力，因此鼓勵接種。但對於長期預防Omicron感染的效果，仍需更多的數據觀察兒童疫苗劑量的可適性。

小結：

兒童接種莫德納疫苗或Pfizer-BioNTech疫苗，皆可產生不遜於成人的中和抗體效價，而在真實世界中，是否也能提供更長久的保護能力，會需要進一步的觀察與臨床數據支持。

Q3: 學齡兒童接種新冠病毒疫苗，可能的不良反應有哪些呢？

表二列出二種mRNA新冠病毒疫苗在學齡兒童各自執行的臨床試驗數據。^註一

參考資料：N Engl J Med. 2022 Jan 6;386(1):35-46.
KidCove study. https://trials.modernatx.com/study/?id=mRNA-1273-P204

註一：

表二，整理出莫德納疫苗、BNT疫苗各自在學齡兒童執行的臨床試驗數據。由於，一樣仍是屬「跨研究（cross-study）」的整理，並不是二種疫苗的對照研究（head-to-head study），因此，表格內的「副作用排序與比例（％）」為分別的臨床試驗數據結果，不適合直接進行二種mRNA疫苗的比較。

莫德納疫苗，在6-11歲的臨床試驗中，接受第一劑疫苗為3004人次，接受第二劑疫苗為2998人次。比較6-11歲及18-25歲這二個年齡層，第一劑施打的副作用，除了發燒(3%)、局部疼痛(93%)、發紅(12%)、腫脹(12%)較18-25歲成人些微升高外，其它副作用，都是18-25歲成人比例較高。其中，大家最在意的心肌炎/心包膜炎風險，在6-11歲年齡層的臨床試驗，並無觀察到個案發生。

BNT疫苗，在5-11歲的臨床試驗中，接受第一劑疫苗為1517人次，接受第二劑疫苗為1514人次。BNT疫苗在此年齡層，具有良好的耐受性，亦無觀察到心肌炎/心包膜炎個案發生。

整體而言，在臨床試驗的疫苗接種不良反應中，二種疫苗都以注射部位疼痛為主，全身性不良反應包含疲倦、頭痛、發燒等，症狀多數為輕至中度，約三天內可緩解。受試個案皆無疫苗相關嚴重不良事件，在臨床試驗都具備良好的安全性和有效性證據。接種第二劑疫苗的全身不良反應比例較第一劑稍高，為了達到完整疫苗免疫力，建議仍完整接種二劑次。無論是選擇莫德納、或是BNT疫苗，應該都是好的選擇。

Q4: 真實世界mRNA疫苗相關的罕見副作用－心肌炎/心包膜炎風險如何？

兒童心肌炎和心包膜炎是目前各國衛生法規單位積極監測的mRNA 疫苗相關風險。截至2022年1月底止，全球已有超過120個國家開放5歲以上兒童接種COVID-19疫苗。在大規模施打的國家中，mRNA 疫苗相關的兒童心肌炎和心包膜炎極為罕見，且明顯低於青少年的發生率。接種mRNA疫苗後心肌炎的最高危族群是接受第二劑的16-24歲的年輕男性；而接種mRNA疫苗後心包膜炎的最高危族是20-45歲的男性和女性。部分疫苗上市後數據，莫德納疫苗心肌炎/心包膜炎風險略高於BNT疫苗，但目前針對莫德納疫苗和BNT疫苗接種後風險比較分析，尚未得到完全一致的結果。

若與自然感染相關的心肌炎或心包膜炎相比，疫苗接種後風險並沒有比較高。根據美國CDC今年公告，5-11 歲的兒童族群中(每10萬人次資料)，在COVID-19確診兒童中，確診後21天內有17.6個男孩、10.8個女孩罹患心肌炎或心包膜炎。而在接種第一劑或第二劑mRNA疫苗(BNT)族群中，僅有4個男孩在第一劑疫苗接種後21天內發生心肌炎或心包膜炎，其餘發生率皆為零。因此，男性幼童感染COVID-19 後出現心臟疾病的風險，為接種mRNA疫苗者之4.4倍。此外，在5-11歲COVID-19確診兒童中(每10萬人次)，確診後42天內共有133.2個男孩、94.2個女孩罹患心肌炎、心包膜炎、或兒童多系統發炎症候群(MIS-C)。以上數據，代表當社區處於大流行時期，兒童接種疫苗為利大於弊。

在2022年由美國Emory University發表201例小於18歲的兒童，罹患典型心肌炎、兒童多系統發炎症候群(MIS-C)、與mRNA疫苗相關心肌炎的臨床預後，疫苗接種相關心肌炎的預後是相當好的。表三：

參考資料：J Am Heart Assoc. 2022 Apr 27;e024393.

另外，發表於今年的著名期刊(Nature communication cardiology)的評論文章也提到，綜合數篇在美國與以色列觀察到成人族群的研究，自然感染COVID-19所造成的心肌炎與心臟損傷發生率，遠高於接種mRNA疫苗(包含BNT與莫德納疫苗)的發生率數百倍以上。而且mRNA疫苗所導致的心肌炎絕大多數都可以在三天內恢復正常的心室功能。可作為疫苗接種風險評估參考。

表四為不同機轉導致的心肌炎預後比較：

參考資料：Nat Rev Cardiol. 2022 Feb;19(2):75-77.

Q5:哪些兒童具有較高的重症風險，更建議施打疫苗？

COVID-19對兒童的影響通常比成人輕，但仍然有少數會導致嚴重疾病，尤其是患有慢性疾病的兒童，可能會需要住院或重症照護。下列兒童具有罹患嚴重COVID-19疾病的風險，建議施打疫苗。請於接種疫苗前，諮詢先前診治此潛在慢性疾病的醫師。

1. 肥胖。
2. 唐氏症。
3. 免疫抑制劑治療、或免疫低下。
4. 惡性腫瘤。
5. 糖尿病。
6. 呼吸系統疾病，例如：囊性纖維化、哮喘。
7. 心血管疾病、先天性心臟病。
8. 慢性肝炎、肝病變。
9. 神經系統疾病或失能。

Q6：接種新冠病毒疫苗後，出現哪些症狀建議就醫呢？

1. 嚴重過敏反應：全身紅疹、眼周/嘴唇紅腫、呼吸困難、氣喘、暈眩、心跳加速、休克。
2. 超過48-72小時高燒不退、有其它感染不適的症狀、注射部位產生膿瘍。
3. 注射疫苗14-28天內出現疑似心肌炎/心包膜炎症狀： 胸痛、胸口壓迫感或不適症狀、心悸、心律不整、暈厥、呼吸急促、運動耐受不良（走幾步路就會很喘、沒有力氣爬樓梯…）等，請立即就醫，並告知疫苗接種史。

Q7: 兒童接種新冠疫苗後，可以進行哪些活動呢？

如果兒童在接種疫苗後無特殊身體不舒服，可以繼續進行所有日常活動。若感覺不適（例如發燒或疲倦…等），建議休息、服用適量退燒藥、並視需要就醫診治。

Q8: 兒童曾經確診COVID-19感染，是否仍需接種新冠病毒疫苗？

雖感染COVID-19後，人體會產生有助於預防新冠病毒感染的抗體，稱為自然免疫，但自然免疫可持續時間尚不清楚。所以，曾經確診兒童，建議自發病日或確診日(無症狀感染者)起至少間隔3個月後，可以考慮再接種新冠病毒疫苗。

誌謝：

本文章感謝財團法人醫藥品查驗中心－徐千惠醫師，無酬協助進行獨立審稿。

參考文獻：

1. 衛生福利部疾病管制署：COVID-19疫苗接種須知暨評估及意願書https://www.cdc.gov.tw/Category/Page/4P2oowuEp0CoDlob356s8g
2. 衛生福利部疾病管制署：兒童COVID-19疫苗接種https://www.cdc.gov.tw/Category/QAPage/GP9ID_QaDJzhta4tniP70g
3. Hospitalizations of Children Aged 5–11 Years with Laboratory-Confirmed COVID-19 — COVID-NET, 14 States, March 2020–February 2022. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7116e1.htm
4. Australian Public Assessment Report for Elasomeran. https://www.tga.gov.au/sites/default/files/auspar-elasomeran-220221.pdf
5. KidCove study.https://trials.modernatx.com/study/?id=mRNA-1273-P204
6. Girard B, Tomassini JE, Deng W, et al. mRNA-1273 Vaccine-elicited Neutralization of SARS-CoV-2 Omicron in Adolescents and Children. medRxiv. 2022 Jan 25;2022.01.24.22269666.
7. Interim recommendations for use of the Moderna mRNA-1273 vaccine against COVID-19. https://apps.who.int/iris/handle/10665/352124
8. Walter EB, Talaat KR, Sabharwal C, et al. Evaluation of the BNT162b2 Covid-19 Vaccine in Children 5 to 11 Years of Age. N Engl J Med. 2022 Jan 6;386(1):35-46.
9. Price AM, Olson SM, Newhams MM, et al. BNT162b2 Protection against the Omicron Variant in Children and Adolescents. N Engl J Med. 2022 Mar 30;NEJMoa2202826.
10. Dorabawila V, Hoefer D, Bauer UE, et al. Effectiveness of the BNT162b2 vaccine among children 5-11 and 12-17 years in New York after the Emergence of the Omicron Variant. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2022.02.25.22271454
11. Cardiac Complications After SARS-CoV-2 Infection and mRNA COVID-19 Vaccination — PCORnet, United States, January 2021–January 2022. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7114e1.htm
12. Patel T, Kelleman M, West Z, et al. Comparison of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children-Related Myocarditis, Classic Viral Myocarditis, and COVID-19 Vaccine-Related Myocarditis in Children. J Am Heart Assoc. 2022 Apr 27;e024393
13. Heymans S, Cooper LT. Myocarditis after COVID-19 mRNA vaccination: clinical observations and potential mechanisms. Nat Rev Cardiol. 2022 Feb;19(2):75-77.

小兒部小兒感染科主治醫師 顏廷聿 小兒部小兒感染科教授 張鑾英 2022.05.03   網頁分享：