北海四區地處偏鄉，高齡化與失能狀況，相較都會區更為明顯，但在地照顧資源有限，如何有效率的整合及運用長照資源，讓民眾得到適切的照顧，是需要面對與處理的議題。本院藉由「北海英雄」整合聯盟做為北海岸地區的資源平台，在新北市政府指導與協助下，運用臺大醫院的專業團隊及社區資源，有效率的整合及連結北海四區社區資源，並引進北海岸四區以外的服務團隊與資源，提升社區照護能量與做最有效率的運作，也同時招募及培訓長照個案管理師，提供以個案為中心的社區整體照護模式，縮短個案及案家長照服務的等待時間，並提升長期照護的品質與服務價值。

社區整體照顧模式係以照顧管理制度為基礎，服務對象皆須經長期照顧管理中心評估為日常生活需他人協助之失能、失智者，包括下列對象：65歲以上失能老人、失能身心障礙者、55-64歲失能原住民、50歲以上失智症者、僅IADL需協助之獨居老人、僅IADL失能之衰弱老人及配合新北市政府補助全年齡失能有長照需求之個案。

臺大醫院金山分院社區整合型服務中心主要服務項目是依照管專員核定之額度及問題清單，為失能者擬定照顧服務計畫及連結或提供長照服務，内容包含：一、與新北市政府簽訂長期照顧服務特約，履約標的包含照顧計畫擬定與服務連結、照顧管理。二、提供至少20坪之實體空間提供民眾直接服務，所提供服務包含以下項目：(一)、一站式整合服務平台，透過北海英雄聯盟的資源平台，整合政府服務及社區民間資源；(二)、轉介與提供家庭照顧者喘息站，透過與本院資源及在地夥伴的資源連結，幫助北海岸四區有照顧喘息需求的案家，有相關資源可以連結到，包括連結機構喘息服務、連結社福機構；(三)、居家/社區長照人力的中繼加油站(執行照護人力之教育訓練與B級單位訓練討論會議)；(四)、結合在地文化、具空間美學的開放式服務空間；(五)、長照外展與宣導服務(網路社群、社區推廣、出院準備等)。三、照顧計畫擬定與服務連結：(一)、承接照管中心轉介長照需要者；(二)、至案家與長照需要者或其家屬討論，依其照顧問題清單及長照需要者之需求，自個案之「個人額度」與「喘息額度」擬定適切之照顧計畫；(三)、照顧計畫送照管中心核備後連結服務或資源。四、照顧管理: (一)、依長照需要者需求或長照需要變化調整照顧計畫；(二)、執行服務計畫；(三)、追蹤長照需要者與各項服務之連結情形；(四)、定期進行服務品質追蹤；(五)、接受長照需要者及其家屬有關長照服務諮詢、申訴及處理；(六)、協助長照需要者或其家屬其他資源連結；(七)、區域資源平台的教育訓練計畫，包含在職教育(個管、照服員、外籍看護與專業人員等長照人力)、跨專業個案研討等。五、培力及輔導所在地區之B、C+級單位，含長期照顧服務指導、行政程序作業協助、中央資訊系統登打確認及輔導提升服務量能。六、定時針對照顧管理、資源平台等相關教育訓練做規劃。

在個案管理服務流程與服務機制方面，個管師由長期照顧管理中心的照管專員評估需求後，依個案及家屬的照護問題，與案家共同建立照顧計畫，並經雙方同意簽訂後，提供適切的服務內容，此外，個管人員也定期追蹤個案及家屬接受服務的情形，並依個案或家屬的需要及回饋，協調各項服務資源的運用。

本院長照個案管理服務人次自開辦至今，個案管理服務共計862人次。除本院住院個案有長照需求和門診個案欲申請長照服務之現場諮詢外，也接受一般民眾或外單位電話諮詢服務。

定期搜尋新成立的新北市長照特約服務單位，協助北海岸長照特約服務單位網絡建構，服務品質良好的服務單位個管師將主動連結洽談，提交院方核准後，完成合作意向書的簽署，遇合作意向書到期的服務單位也再次呈交院方完成新的合作意向書簽署。

長照特約服務單位若有意願，個管師將協助服務單位向「北海英雄」整合聯盟提出加入團隊，讓長照特約單位可透過定期會議討論和北海英雄夥伴的協助，提升長照服務量能，讓個案的服務資源轉介與串連更為即時順利。

本院著力於包括萬里、金山、石門及三芝各區服務，個管師與本院社區服務同仁，利用社區慶典、宮廟活動、在地重要節日活動、志工教育訓練活動、社區健康促進宣導講座、健康篩檢、來院訪客、醫療展等不同的活動和地點（107年計有219場），進行長照2.0服務宣導，也特別針對有興趣之社區舉辦講座或其他宣導活動，將長照2.0服務的實質內容介紹給社區民眾。

服務過程中，最大的挑戰是非都會區因健康照護服務提供資源不足，常出現「有個案無服務」的窘況，亦即需求個案多，但服務提供端因人力、經費、經濟規模等種種因素無法提供即時服務，造成照護缺口且錯失介入的黃金時期。未來盼能藉由政策端增加服務經濟誘因、社區資源再開發或者公部門介入派遣等方式來解決此類困境。