家族性高膽固醇血症介紹
家族性高膽固醇血症（Familial Hypercholesterolemia, FH）是一種家族遺傳性疾病，顧名思義，這類型的基因改變，會造成肝臟無法正常移除膽固醇，而導致患者血中的低密度脂蛋白膽固醇（LDL cholesterol, LDL-C）濃度明顯升高。

家族性高膽固醇血症可分為兩大類型：

• 異合子型（Heterozygous familial hypercholesterolemia, HeFH）：此類較常見，機率約1/200～1/500，病人血中LDL-C平均約為220 mg/dL。
• 同合子型（Homozygous familial hypercholesterolemia, HoFH）：此類為罕見疾病，機率約1/1,000,000，病人血中LDL-C可能高達600 mg/dL以上。
  

家族性高膽固醇血症的病人若未經治療，無論男女，在中年時期或更年輕時就有可能發生冠狀動脈心臟疾病（coronary heart disease, CHD），然而，不同基因表現、病患生活型態都會影響發生心血管疾病的風險，因此早期發現診斷、早期治療，才可以降低發生心血管疾病的機會。

診斷
臨床上，醫師會根據家族病史、病人自身病史（是否已有冠狀動脈或腦血管疾病）、身體外觀檢查（是否有皮膚肌腱黃色瘤或角膜白環）、血液LDL-C數值和基因檢測等等方式，來判斷是否罹患家族性高膽固醇血症，在醫師確定診斷後，會視病情開立相關降血脂藥物。

治療方式

• 首要任務：生活及飲食型態調整
  無論何種基因型，家族性高膽固醇血症患者應改變生活及飲食型態，降低罹患其他慢性代謝疾病的風險。除了體重控制、規律運動、避免吸菸酗酒之外，也要特別注意飲食中膽固醇的攝取，建議降低脂肪的攝取（尤其紅肉、速食食品或奶油等飽和脂肪含量較高的食物），並增加富含纖維質食物的比例，如全麥製品、豆類和蔬菜。
• 同合子型家族性高膽固醇血症（HoFH）病人：
  採用降血脂藥物治療並定期追蹤，若成效不佳，輔以血漿離析分離LDL-C（LDL-C apheresis），部分特定病人可能考慮肝臟移植。
  對於同合子型（HoFH）病人而言，因為肝細胞表面不具有正常功能的LDL受體，所以對首選降血脂藥物statin類的藥效反應可能有限，若追蹤發現降血脂成效不理想，須併用第二線或第三線藥物，部分案例可以輔以血漿析離術，以類似血液透析過濾方式移除LDL-C，或是進行肝臟移植，回復體內LDL-C排除功能，不過移植後將必須終身服用免疫抑制劑（抗排斥藥物）。
• 異合子型家族性高膽固醇血症（HeFH）病人：
  主要採用降血脂藥物治療，持續控制追蹤。
• 對於異合子型（HeFH）病人而言，基因中尚有一個保有正常的功能，表示肝細胞表面仍有具正常功能的LDL受體，所以部分病人使用首選：高強度statin類藥物，可能就可以將LDL-C數值控制在理想範圍內，倘若降血脂效果不夠好，需再合併使用第二線或第三線降血脂藥物。
• 常規治療流程：
  
  
• 降血脂藥物選擇：

1. 第一線藥物（首選）：高強度statin類（atorvastatin, rosuvastatin）
   Statin類藥物藉由抑制HMG-CoA還原酶，來降低膽固醇合成，並代償性增加肝臟LDL受體，進而降低血中LDL-C。而「高強度」statin的效果，表示可以降低血中LDL-C數值達50%，有許多研究也顯示這類藥物可以降低心血管疾病事件的發生率。目前「高強度」statin類為atorvastatin（每日總劑量80 mg）和rosuvastatin（每日總劑量40 mg）。副作用包括：肝功能異常、肌肉相關病變，此外，服用此類藥物期間切記不可食用葡萄柚汁或相關製品，若有併用其他藥物，也需告知醫師或藥師，以避免交互作用致使副作用發生機率上升。
2. 第二線藥物：膽固醇吸收抑制劑（ezetimibe）、PCSK9抑制劑（alirocumab, evolocumab）
   • 膽固醇吸收抑制劑：ezetimibe是此類唯一一種藥物，作用於小腸絨毛上，抑制人體膽固醇的吸收，可降低約20%的LDL-C。較常見的副作用為腹瀉。
   • PCSK9抑制劑：人體內的PCSK9分子會和LDL受體結合，促進這些受體被吞噬分解，使體內的LDL-C無法被移除。相反的，當PCSK9 被抑制後，肝細胞表面的LDL受體就不會被吞噬分解，並繼續發揮功能、清除血中的LDL-C。目前FDA核可的藥物為alirocumab和evolocumab，兩者都是單株抗體，需以皮下注射給藥，兩者在臨床試驗結果皆具有明顯降低LDL-C的效果。近期有研究顯示：PCSK9抑制劑在非FH的病患身上，可降低非致死性心肌梗塞和中風的風險，推論在心血管疾病事件發生率更高的FH病人身上，除了可有效降低LDL-C，亦可降低高危險族群不良心血管事件的發生。較常見的副作用為注射部位不適及可能增加部分免疫發炎反應等。
3. 第三線藥物：mipomersen、lomitapide
   • Mipomersen：以皮下注射方式給藥，是一種表面脂蛋白寡核苷酸抑制劑，透過抑制Apo-B之生合成，間接導致LDL-C濃度降低，已被FDA核可用於治療HeFH及HoFH。常見的副作用是注射部位不適、類流感症狀（influenza-like symptoms）和肝指數上升。
   • Lomitapide：以口服方式給藥，是一種微粒體三酸甘油酯轉移蛋白抑制劑，透過抑制Apo-B和三酸甘油酯之結合，間接導致LDL-C濃度降低，已被FDA核可用於HoFH病人的輔助療法。常見的副作用是腸胃道不適和肝指數上升。此外，為避免造成脂溶性營養素缺乏風險，使用lomitapide時，可考慮同時服用維他命E和必需脂肪酸，服用期間亦不可食用葡萄柚汁，以免藥物食物交互作用致使副作用發生機率上升。
     

結語
家族性高膽固醇血症是一種遺傳性疾病，病人可能會出現早發的心血管疾病，因此應早期診斷與早期治療，以降低冠狀動脈疾病的風險。目前臨床上治療首選是給予高強度的statin類藥物，搭配生活習慣及飲食調整，對於statin反應不佳或無法耐受其副作用者，可以併用第二線降血脂藥物（膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑），更新一代的降血脂藥物也陸續通過FDA核准上市，皆有不錯的療效，可提供有家族性高膽固醇血症家族史患者新的治療選擇。

參考資料

1. 臺大醫院藥劑部藥品資料查詢
2. 台灣血脂異常防治共識節錄-家族性高膽固醇血症之診斷與治療 (2014年版) -中華民國血脂及動脈硬化學會
3. Robert SR, Paul D. Familial hypercholesterolemia in adults: Treatment. In: UpToDate. Post TW (ed). UpToDate. Waltham MA. (Accessed on May, 2019)
4. Pejic RN. Familial hypercholesterolemia. Ochsner J. 2014; 14(4):669-672

藥劑部藥師　莊珮君 網頁分享：