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專題報導

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婦女骨盆器官脫垂與婦女泌尿系統功能障礙
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婦女骨盆器官脫垂,是一種相當常見的疾病。精確的來說,婦女骨盆器官脫垂,指的就是骨盆腔的內臟器官(如子宮、膀胱、直腸、陰道)由陰道的孔洞位移脫落出來(圖一),因此骨盆器官脫垂的患者會產生頻尿、漏尿、排尿及排便困難的症狀。

婦女懷孕和生產是骨盆器官發生脫垂的最常見原因,其次是產後時期的恢復不夠周全,以及局部組織後續的老化現象(後來的長時間裡持續累積擴大的傷害)等等因素。據統計,自然生產2胎以上的婦女,終其一生發生脫垂的風險值為10~20%,生產次數愈高者,其風險愈高。若計算發生尿失禁的比例,則其發生率更可以達到20~50%。以嚴重程度來區分,其中程度較輕微者占50%,中等程度的約40%,嚴重程度者(整個子宮/膀胱外翻)大約占10%。

目前骨盆器官(子宮/膀胱/直腸/陰道)脫垂的治療方式,包括行為療法、骨盆底肌肉訓練治療、局部藥物治療、使用子宮托,或是手術治療(表一)。輕微者可以採取保守療法,中重度者考慮手術療法。統計資料顯示,在美國每年有200,000人接受尿失禁與骨盆器官脫垂的矯正手術,在臺灣則有8,000~12,000人接受這樣的手術,一般而言,依各國不同國情,每年接受手術的病患比例大約占總人口數的千分之0.5~1。

手術的方式分成兩大方式:(1)以自體組織進行修復(Native tissue reconstruction),以及 (2)以人工(網膜)材料進行局部加強的手術(mash-based reconstruction)。這兩種方式各有優缺點(表二),但是截至目前為止,病患適合哪一種方式的手術仍然爭論不休。臺大醫院在這方面已經累積超過3000例的治療經驗,基於對國人健康的關注,故提出整合性的治療準則(表三, NTUH principles for POP surgical treatments),讓即將求診的病患、讓提供治療的醫師,甚至設計人工材料的醫療生技公司可以作為診療的參考。此外臺大醫院也自行設計出高性能的骨盆底人工網膜支持性(懸吊)系統,並獲得臺灣、日本、中國及美國等世界多國專利。目前這是全世界唯一,可以一次性同時矯正婦女尿失禁以及婦女骨盆器官脫垂的設計,並且是一種可以針對病患的不同質性,提供客製化剪裁的輔助系統。

另一個在婦女間常見的是排尿問題。人體膀胱的主要功能是儲存尿液以及排尿,並且可以達成禁尿的要求。婦女的泌尿系統功能障礙包括儲存時期功能障礙(頻尿、夜間頻尿、排尿急迫感、急迫性尿失禁、以及應力性尿失禁)和排尿時期功能障礙(解尿困難、解尿疼痛、尿流速緩慢、以及尿液無法排空)。當頻尿發生時,可能是罹患了「膀胱過動症」。「膀胱過動症」症狀(表四)包括頻尿、急尿、和夜尿,即夜間頻繁下床上廁所,也有人強烈尿急時合併有漏尿的狀況。因為膀胱過度敏感或非自主性強烈收縮,一天上十幾次廁所的頻尿,或常常夜半「被膀胱叫醒」,苦不堪言。

婦女排尿困難發生的比例遠比男性為低,多數是長期精神緊張所造成的連帶症狀或是骨盆器官脫垂的併發症。由於與男性(多是攝護腺肥大)的病因不同,故治療方式亦有不同。排尿困難會接著引發尿液滯留,因此膀胱有效的儲尿空間變小,繼而也會造成頻尿。

婦女排尿困難和「膀胱過動症」都是可以診斷和治療的疾病,您其實可以不必長期忍受頻尿之苦,它雖然不會危害到性命,但是卻可能造成對生活和精神上極大的困擾。至門診求助醫師,醫師除可做出正確診斷外,更能提供有效的藥物治療、物理治療、或手術治療,您可以走出膀胱過動的困境,選擇一個不必一直為尿尿憂慮的生活。

圖一、婦女骨盆器官(子宮/膀胱/直腸/陰道)脫垂

表一、婦女骨盆器官(子宮/膀胱/直腸)脫垂的治療方式

 

操作說明

要領

優點

缺點

行為療法

避免長時間深蹲、及負重。適度減重,改善慢性咳嗽。

若需要長時間深蹲,宜改變習慣(例如改成坐小板凳)。如果器官脫出則隨時推回體內。

簡單可行,容易操作。

以預防為主、較無治療效果。

骨盆底肌肉訓練治療(凱格爾式運動)

縮肛/縮陰運動。站著、坐著、躺著、趴著,隨時隨地皆可操作。

可以在排尿的過程中嘗試「排尿中斷法」,操作幾次以確定動作是否達到要求。

簡單可行,可明顯改善尿失禁,配合塗藥膏效果更好。

對嚴重的膀胱脫垂,及子宮脫垂治療效果不佳。

局部藥物治療

使用陰道內荷爾蒙療法,或是加上塗抹玻尿酸做為局部組織修復劑。

以藥膏促進老化的組織再生、復原、或增加彈性。

簡單可行,配合骨盆底肌肉訓練治療效果更好。

對嚴重的膀胱脫垂,及子宮脫垂治療效果不佳。

子宮托

乳膠材質的陰道內支撐物。利用陰道內部張力扣住子宮托,達到支撐骨盆底部器官的目的。

子宮托有環形(Ring)、骰子形(Cube)、或奶嘴形(Gelhorn)等多種形狀,可以在需要時才自行裝置入陰道,原則上需要每天取出清洗。

簡單可行,療效次之。

需要持之以恆每天取出清洗。長時間裝置容易產生壓瘡和出血,分泌物偏多。

手術治療

分成以自體組織重建,或是以人造材料進行強化組織重建。

視嚴重程度而定。各大醫院皆有婦女泌尿領域的專家可以提供諮詢。

療效最佳。

難度高,只能由醫師施行手術。接受手術前,宜充分與醫師溝通手術的方式,治療的效果及其風險。


表二、以自體組織或人工網膜進行陰道骨盆重建的優缺點比較

 

優點

缺點

自體組織重建
(NTR)

  1. 可保留陰道的彈性。
  2. 陰道的異物感較低。
  3. 手術時間短,術後恢復快。
  1. 手術後陰道可能變短,對於仍有性生活的病患要特別注意。
  2. 結構強度較弱,復發率近30%。一旦復發,只好使用人工網膜加強,或被迫切除大部分陰道,進行陰道閉合手術。

陰道式人工網膜加強
(Mesh-based reconstruction)

  1. 結構強度佳,耐久性好
  2. 可以維持較好的陰道長度。
  3. 手術時間短,術後恢復快。
  1. 需熟練的操作技巧,在熟練之前可能需有20~50次的練習經驗。對技術的需求性高。
  2. 裝置後可能影響陰道的癒合,手術後1個月內是人工網膜外露的高風險期。也有報告指出人工網膜在5年後才外露的。
  3. 可能造成膀胱的穿刺傷,或是裝置太緊/和網膜攣縮,造成後續需要2次施工移除網膜。

混合自體組織與人工網膜的客製化手術
(Hybridized techniques)

  1. 結構強度佳,耐久性好
  2. 保留較多的陰道組織,陰道彈性好,陰道的異物感較低。
  3. 綜合上述兩者的優點。
  1. 技巧需求高,醫師的養成期較久。
  2. 仍有網膜外露的風險,但風險由8~12%下降為0.5~1%。
  3. 手術時間可能會增加30%。
  4. 一般而言,可以減少上述兩者的缺點。


表三、臺大醫院針對骨盆腔器官脫垂提出的手術治療原則(NTUH principles)

原則一

講求結構的動力學:進行骨盆腔器官脫垂的重建手術時,應詳細設計其支撐力學的結構。(尤其在使用人工材料加強其支持強度時,更要謹慎。)

原則二

建立手術成功指標:進行骨盆腔器官脫垂的重建手術時,其手術是否成功的指標,應包括脫垂的器官回復原位,以及被拉扯鬆弛的陰道組織回復彈性。

原則三

自然組織韌帶重建的整合術:骨盆腔器官脫垂的重建手術,亦即骨盆底新韌帶的重建術。使用人工材料進行骨盆底韌帶結構加強的同時,不可忽略與自然韌帶做協同支持的重要性。適度的使用藥物協助細胞再生是必要的。


表四、你的膀胱過動嗎?請記錄下列情形,並與醫師討論:

1. 每天從早上醒來至夜間睡前大約上廁所尿尿幾次?

2. 每天從入睡到第二天早上起床,大約下床上廁所幾次?

3. 有多頻繁的次數會產生難以控制的強烈尿意感(一天幾次或一週幾次)?

4. 當發生強烈尿意感時,是否同時發生漏尿的情況?

有「膀胱過動症」的可能:
●    每天排尿次數超過八次
●    晚上睡覺夜尿兩次或兩次以上。
若解尿合併疼痛或是血尿,要同時懷疑是否伴隨有尿路感染或是膀胱發炎。


 

婦產部主治醫師 張廷禎

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