臺大金山分院，屬於地區醫院，更是一家社區醫院，深耕在地社區，走入病人家中。因應在地高齡化人口與失能病患的需求，推動居家醫療與居家安寧照護，協助完成在地民眾老化、落葉歸根的需求，並以遺族關懷、悲傷陪伴為橋樑，給予照護個案與其家屬的身心靈妥善關注與照顧，而發展的居家醫療與居家安寧照護模式，也日漸趨於穩定成熟。在照護過程中，也逐漸發現許多社區健康照護與家庭照護能量的問題。許多的居家照護個案，單就醫療介入是不夠的，我們見到許多家中有病人、有失能者需要照護的家庭，因為照護這個病人，面臨了許多衝擊，家庭現有的資源與照護能量，可能馬上面臨挑戰，或逐漸無法負荷，整個家庭甚至因為長期照護病人，面臨崩解的狀況。這需要社區中行政單位與慈善團體的資源，及各長期照護服務單位一同合作協助，才能有資源，且服務才有辦法到達病人家裡，給予病患及家屬更多的照護與支持。於是我們將社區長期照護的理念，由居家醫療與安寧照護為起點，繼續向前延伸。

以醫院的資源與人力，當然並不是由金山分院單方面努力就可達成的，而是需要能號召社區民眾與社區內長照資源一起投入參與，才可能真正實行。因此，金山分院除了將院內同仁進行功能編組外，首度嘗試打破北海岸的萬里、金山、石門、三芝四區分區服務之框架，以小而美的經濟規模，連結現有的行政、社政、衛政、及在地的照顧服務資源，建構一個創新的跨團隊連攜式長期照護模式，在新北市政府衛生局與社會局的指導與協助下，由四個行政區的區公所、衛生所、臺大金山分院及長期在地深耕服務的NGO、NPO組織，共同組成「北海英雄」整合聯盟。金山分院擔任溝通平台及醫療後盾，結合各長照服務組織，共同連攜起北海岸社區之生活、健康及醫療照護服務；各個組織除持續發揮所長，提供原有服務外，藉由定期召開跨專業團隊連攜會議與個案討論，共同協力為北海岸四區居民編織一張堅實綿密的社區照護網絡，主動串聯起在地社區裡的照顧、照護及醫療服務，並期望透過這樣高度整合的照護模式，尊重在地文化、凝聚社區共識、並鼓勵社區成員主動參與活動，提昇自我健康照護意識。

「北海英雄」整合聯盟的成立，希望將北海岸四區民眾的生活、健康、長照、醫療等生老病死需求整合在一起，也間接促成政府與民間資源得以串聯。在這樣的契機下，「社區整體健康營造 -- 以人為本、以社區為中心的整合式照護模式」的目標得以更有機會實現。金山分院在「北海英雄」整合聯盟運作後，開始將符合北海岸民眾需求的健康促進、預防及延緩失能的照顧理念與措施，逐步推展至北海英雄合作夥伴，從合作夥伴已深耕多年的社區服務開始，讓愈來愈多的北海岸地區民眾都能了解長照資源、長照資源的申請連繫與協助、及主動投入健康促進，共同發展在地化的「以人為本、以社區為中心」的整合式照護模式，希望建構一個效率與效益兼具、可長可久、且有效節省資源的社區長照典範。

圖1　雙連社會福利慈善事業基金會「到宅沐浴車」計畫

圖2　與社工及長照服務提供單位合作，共同訪視居家照護個案

圖3　照顧服務員轉介需居家醫療照護個案，一起合作照顧

圖4　機構培力，長期照護政策與服務內容宣導與交流

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