王先生今年55歲，本身被診斷糖尿病約有10年，但因工作繁忙，無法分心控制血糖。最近一次的抽血檢查，發現糖化血色素（HbA1c）為10.5%，不但腎功能指數異常（血中肌酐酸1.7mg/dL，腎絲球過濾率44ml/min/1.74m2），尿中也有蛋白尿（3+）。門診新陳代謝科醫師建議腎臟科門診共同照護，但王先生考量工作狀況，希望固定在一位醫師門診拿藥即可。年關將近，王先生公司業務加重且飲食未常注意而痛風發作，自行至藥局購買解熱鎮痛成藥，服用三天之後症狀雖然緩解，但卻發現雙下肢水腫，尿液變少，因此至腎臟科門診就診，門診診療發現血中肌酐酸爬升到3.7mg/dL，且合併有輕微肺水腫，診斷為慢性腎臟病急性惡化，建議住院診療。
腎臟在正常人體中扮演排除代謝廢物（尿毒素）、調節體液電解質、調節正常骨骼代謝以及調控骨髓造血能力，若腎臟功能因疾病、藥物、毒素而失去功能，這些調節失衡就會造成水腫、尿毒症、骨質失養以及貧血等問題。臺灣是慢性腎臟病盛行的國家，根據國家衛生研究院大規模調查，國人約有12%具有慢性腎臟病，其中4.8%是早期腎病（慢性腎病第一期/第二期），而0.3%是屬於嚴重腎臟病（第四期/第五期）；而故事中的王先生所被診斷的第三期腎臟病盛行率最高，約占所有慢性腎病的一半（6.8%）。根據臺大醫院的研究，若進展到第四期則回復的可能性降低，因此在第三期慢性腎病是積極介入治療的重要時期。糖尿病慢性腎病的病程會先出現蛋白尿，隨著蛋白尿的增加，血中腎功能指標開始惡化：診斷第二型糖尿病後10年，約有四分之一的患者具微蛋白尿，5%患者有巨觀蛋白尿，而腎功能明顯惡化者約占1%。糖尿病腎病患者未來發生心血管事件或心因性死亡的風險都大幅增加。如何妥善控制血糖以及相關共病症是照護這些患者艱難而重要的工作。
血壓控制是阻止糖尿病腎病變進展的關鍵。根據臨床研究資料，約39%初診斷有第二型糖尿病患者具有高血壓，而且糖尿病合併高血壓患者有更高的失能與死亡風險。高血壓的治療除了減少鹽分攝取，有氧運動、戒菸、低脂飲食外，藥物治療常是達成治療目標的重要工具。對於糖尿病合併腎病患者，小心地開始使用血管張力素轉化酶抑制劑或受體拮抗劑，再加上其他藥物，目標至少控制在140/90mmHg以下，在特定族群，能控制在130/80mmHg以下，未來腎病進展或心血管疾病的風險能有效降低。
長期血糖的控制可以用糖化血色素來評估，並據以當作治療目標。在糖尿病腎病患者，我們希望糖化血色素控制在6.5%-7%，在初診斷糖尿病的患者可以減少未來發生心肌梗塞或糖尿病併發症死亡的風險，而晚近的藥物在初期糖尿病腎病變有更多的保護效果，如SGLT-2抑制劑在晚近的研究發現，對於糖尿病患者有延緩腎功能惡化的效果。值得注意的是，metformin這一類的藥物雖然在腎功能正常的患者有益處，但在慢性腎病第四期或第五期的患者必須禁用，以防發生乳酸中毒。整體而言，預防糖尿病腎病惡化的措施，控制糖尿病是重要工作。
急性腎損傷是慢性腎病惡化的重要因子。在社區發現的急性腎損傷可能來自於藥物或毒物，止痛藥是其中主要的因素之一。非類固醇抗發炎藥物（NSAIDs）及環氧化酶-2抑制劑，如能百鎮、骨敏捷等雖能有效止痛、消除發炎，但在慢性腎病患者卻宜避免，以免造成急性腎功能惡化。除此之外，患者在接受電腦斷層或相關影像檢查時，對於對比劑的使用必須與臨床醫師討論潛在好處及風險。慢性腎病患者對於急性腎損傷的相關症狀及臨床表現也必須熟知，如水腫惡化、血壓控制不易、尿量減少，以及泡泡尿增加，一旦出現相關症狀，需求助專業人員，如醫師或慢性腎病衛教師，以求即時介入處理。
王先生住院後，安排相關檢查，尿檢未看到腎絲球發炎情形，且腎臟超音波檢查，確認非尿路滯留，並評估腎皮質厚度，判斷為慢性腎病急性惡化。住院過程中，醫師調整利尿劑及體重、以防體液堆積或過度利尿，並告知王先生若尿毒堆積影響生命安全就必須接受暫時洗腎（透析），若腎功能未惡化或有幸進一步改善，可以暫時免於透析，但未來仍需配合衛教師與醫師、以求免於進入接受慢性透析的末期腎病變。住院過程中原有的藥物也應在醫師與藥師的合作下，做劑量與頻率的調整，以防進一步傷害腎臟功能。幸運的是，王先生在如此照護之下，血中肌酐酸降到原先水準，出院後回到腎臟科與新陳代謝科門診作共同照護。
糖尿病腎病是複雜難治的疾患。依臺灣腎臟醫學會資料，透析患者有四成可能是糖尿病相關，是所有可能病因之首。本院在照護糖尿病腎病患者，提供醫療與衛教的完整照護，期望能邀請病友一起努力，控制血壓、控制血糖、充分告知腎病病況、避免腎毒性藥物及不明內含物的健康食品，追求健康。
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