在現代的社會裡，拜血壓血糖血脂三高等代謝症候群高盛行率所賜，慢性腎臟病甚至末期腎病的病患人數逐漸增加，在美國有超過40萬的末期腎病患者接受慢性透析治療，也就是所謂的「洗腎」。而在臺灣，近7萬人也正在接受慢性血液或是腹膜透析。其中有將近20%的病患是年齡超過75歲的高齡病患，且每年仍以10%的速度增加中。然而，是不是每個高齡患者由慢性腎臟病進入末期腎病時都應該、或是可以接受慢性透析治療呢？而接受透析之後，是否就一去無法回頭，必須要接受透析直到生命的盡頭呢？要瞭解這些問題，我們必須要從慢性腎臟病的照護理論以及實際面談起：

就理論上而言，老人慢性腎臟病的初期到末期照護模式，可能會藉由影響病患的身體各器官狀態、以及腎絲球過濾速度（glomerular filtration rate）的下降速度，而決定他們日後在進入末期腎病時，對於處理方式的選擇。許多研究指出，老年慢性腎臟病病患如果在進入末期腎病之前一年內，曾經看過腎臟科醫師門診或接受過諮詢，則他們在日後選擇末期腎病的治療時，較有機會選擇保守性治療、或是較不會接受緊急透析的處理，而可以選擇較平順的慢性透析方式開始；此外、對這些高齡病患而言，即使開始了慢性透析，也並不代表只有一條臺灣人說的「洗到尾啊」、 「洗到死之前」的路。撤除慢性透析（withdraw）是一種可行、且在國外已經行之有年的選擇。慢性透析本身對於身體、心靈、甚至社交生活上的影響廣為人知，三方面的負擔最後會造成老年病患生活品質上的嚴重減損；研究也指出，隨著慢性透析開始，生活品質每年會下降10%，直到生命的最後。

瞭解理想之後，我們必須回到現實；慢性腎臟病病患的年齡越大，接受慢性透析的時間點會越早。根據美國研究，75歲以上的透析病患、其慢性透析起始時間會比一般病患早1.5倍的時間；而許多大型臨床試驗更發現，早一點開始慢性透析跟較晚開始比起來，病患的臨床預後並不會改善。對於老年病患而言，太早開始慢性透析反而有可能會使殘餘腎功能更快流失，造成臨床預後的不良影響。另外、即使老年病患早期接受慢性腎臟病照護，或是接受腎臟科醫師諮詢已經被認為對病患有益，實際上真正接受到這類照護的病患仍屬少數；根據國外統計，只有三分之一的老年慢性腎臟病病患曾被轉診到腎臟科門診，大多數老年病患都是出現急性尿毒症候群時才開始接受腎臟病照護，甚至直接進入慢性透析狀態；最後，對於已開始接受慢性透析的老年病患而言，撤除透析雖然是一種理論上的選擇，但在國內，受限於早期法令對於維生設施安裝以及移除的限制，加上特殊的臺灣本土風俗民情，許多家屬無法接受慢性透析的撤除，甚至許多病人本身也從未考慮此項選擇，雖然這項選擇並無對或錯的涵義，但在多數人避諱談論生死話題的文化背景下，的確是不想、也不敢碰觸的灰色地帶。因此，很明顯的不論是國外或是國內，醫療人員對於老年慢性腎臟病病患的照護，均有一些可以更好的空間。然而，歐美在透析撤除的部分，確實走得比我們更遠，根據統計，美國每年有5萬慢性透析患者的死因都與停止洗腎相關，而決定停止透析的患者則有近50%比例會接受緩和照護。在西方社會，病人自主性十分強烈，所以一旦慢性透析病人本身意識清楚，在具有決策能力之情況下，評估透析對自己的負擔遠大於所能帶來的好處時，他們就可以自行決定停止繼續接受慢性透析。

 有鑑於此，臺大醫院金山分院在當時黃勝堅院長（堅叔，現為臺北市立聯合醫院總院長）的帶領下，對於所有在金山血液透析中心的老年慢性透析病患，進行居家訪視，並在訪視的過程中，藉由培養更緊密的醫病關係以及醫家關係，慢慢的敲開慢性透析病患的心房；許多平常在血液透析中心談笑風生的高齡患者，似乎心裡面都藏著許多祕密…有位接近60歲的阿姨，在言談中透露出她對於慢性透析的畏懼，因為她在每次透析療程中，經常發生透析中低血壓的事件，造成極大的身體不適，而她在接受透析後回到家中，又必須休息至少半天以上才能恢復體力，幫忙家人照顧小孩以及家事；久而久之，讓她對於慢性透析出現適應不良的情形，同時對於她的生活品質也有十分嚴重的影響。經由家訪的方式，讓我們走進了這些「腎友」的家中，也走進了他們的心中，敲開了一扇平日他們根本不想碰觸、也不敢敞開的心扉；這也對我們日後帶入透析病患的預立醫囑（advanced care planning），埋下了一個潛在的種子。同時，我們更可以帶入一個觀念：並不是只有癌症末期的病患可以有機會接受緩和照護，對於許多器官衰竭的末期病人們也同樣有其適用性。然而，何時可考慮提供老年透析病患的緩和照護，目前則仍眾說紛紜眾說紛紜；雖然臺灣目前尚無相關指引可供參考，但至少我們希望借由臺大醫院金山分院對慢性透析病患的社區安寧緩和照護經驗，提供普羅大眾以及相關民眾參考。

圖一　透析腎友的家訪：在腎友自宅與腎友溝通較為輕鬆且較有效果	圖二 　實際關心透析腎友家中無障礙空間設施
圖三 　透析腎友家訪	圖四　與透析腎友衛教飲食及藥物遵從性

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