22歲女大學生，在畢業前夕，逐漸出現了下肢無力，解尿困難的症狀，肚臍以下還有麻木感。因為力氣愈來愈差，致行走困難，她決定前往醫院求診。神經科醫師理學檢查後懷疑是脊髓炎，在脊髓核磁共振檢查發現在下胸椎脊髓有兩節訊號有所改變，病人接受腰椎穿刺，脊髓液中的發炎指標亦增加；此外，在腦部核磁共振檢查亦有多處白點，在排除其他致病因素後，病人被診斷為多發性硬化症。

在歐美多發性硬化症是年輕人除了外傷之外導致神經障礙最常見的疾病。因此，藉這個機會做個簡短的介紹。

多發性硬化症：

多發性硬化症乃是中樞神經系統和免疫有關的發炎及去髓鞘（demyelinating）疾病。實際上，神經纖維（axon）、神經元（neuron）及寡棘突細胞（oligodedrocyte）亦會受損。70～75%的多發性硬化症病患為女性，但其中的原發性進展型多發性硬化症（primary progressive multiple sclerosis, PPMS），男女病患的比例相當。

多發性硬化症多在年輕時期發病，以20～40歲最多，平均30歲時發生第一次症狀，原發性進展型多發性硬化症則在較老時發病。大多數多發性硬化症病患是白人，尤其以北歐北美為甚。大概40萬美國人罹患此疾，而全世界大概有一百萬名病患。而越靠近赤道，尤其是熱帶地區發病率很低，臺灣亦屬低發生率的地區。

至今，多發性硬化症的原因仍然不明。當然自體免疫的失調是現在公認的因素，另外，推測會有一些引起發作的誘發因子。許多環境因子，包括飲食、陽光及毒物，都曾被考慮為重要的環境因子，但以感染因素最為重要，其中又以病毒感染最為熟知；亦有些報告顯示和細菌有關。而產後三個月內有高復發率，以及青春期前的男女比例相當，顯示荷爾蒙有一定的影響。多發性硬化症並非遺傳疾病，但基因仍然在疾病嚴重性佔有重要角色。在危險因子的評估中，多發性硬化症病患一等親的發病率為3～5%；異卵雙胞胎（dizygotic twins）為3～5%；同卵雙胞胎（monozygotic twins）為25%；相較於整個人口的0.2%仍為偏高。所以，環境及基因等因素在致病因上是不可分的，但確切影響的基因仍無定論。目前認為在生命早期接觸病毒及細菌，雖然詳細機制仍不甚清楚，有可能藉由分子擬態（Molecular mimicry）的方式而起始多發性硬化症的病態表現。

因多發性硬化症的病理機制迄今仍未完全明朗，但目前發現單以發炎來解釋無法窺知全貌；在晚期神經退化應和病程的不可逆相關。並且不僅是髓鞘被攻擊，神經纖維的受損在早期便已經開始，且在每一階段的病程都有可能出現，神經纖維受損愈多臨床障礙愈甚。

事實上，有20%的病人並無症狀，而是在死後解剖發現大腦有其病灶。85%的多發性硬化症病患初發時以反覆復發緩解（relapsing remitting multiple sclerosis, RRMS）來表現；其中30%進展為二次性進展型多發性硬化症（secondary progressive multiple sclerosis, SPMS），之前反覆復發緩解的病程趨緩。10%的病患屬於原發性進展型多發性硬化症，無法看到明確緩解的病程，而是自病程開始便持續惡化，其預後亦最差。

因多發性硬化症會侵犯神經纖維的髓鞘，故臨床症狀端看受損神經纖維為何而決定。一般而言，運動、感覺以及視覺的影響都很常見；若腦幹及小腦系統的神經纖維受損，複視、吞嚥困難、步履不穩、暈眩的症狀亦可能發生。如果脊髓發炎，除了運動、感覺功能外，排泄的功能亦會發生障礙。少數病患還會有癲癇及智能障礙的發生。

症狀的復發在起始，常是單獨的症狀，意指只有單獨的神經系統受損。症狀的發生，常在幾小時至幾天才發生完全。96%的病患在第一次發作常完全緩解，不過在第一次發作後，25%的病患一年內會再發生；40%的病患五年內會再發生。無論如何，在病程後期復發的頻率逐漸減少。

多發性硬化症只會輕微影響病患的預期壽命。多數死因仍是嚴重疾病後衍生的併發症，如敗血症、吸入性肺炎、褥瘡等。只有少數病患因腦幹生命中樞發炎導致心血管、呼吸系統的影響而死亡。有些病患因心情低落而自殺隕命。病發15年後，病患多需要輔具等裝置，30%的病患需以輪椅代步。

通常診斷原則

多發性硬化症的鑑別診斷其實相當多，基因、感染、發炎、代謝、腫瘤、精神、毒物、血循環等因素，不一而足。因此，不要讀了文章後就疑神疑鬼覺得自己得了此病，如果出現自發性緩解的神經症狀時，下列症狀才要考慮多發性硬化症：

• 單側疼痛性視神經炎；
• 不完全脊髓炎；
• 單發性腦幹及小腦病變；
• 多發性中樞神經系統白質症候；
• 遇熱及疲倦時出現的神經症候（Uhthoff phenomenon）；
• 陣發性神經症候。

在懷疑多發性硬化症診斷後，就需要實驗室方法來輔助診斷。
目前普遍會採取下列方法：

• 抽血檢測：以排除其他可能診斷，不過，有許多抽血要項無法一一列舉；亦不能全數檢查。因此，病史的小心詢問事實上很重要。

• 腦部及脊髓核磁共振：最好有顯影劑顯示新的病灶。在脊髓炎病患完成脊髓核磁共振後，是否需加做腦部核磁共振的意見仍然莫衷一是。通常T2-weighted影像是基本的檢查，施打顯影劑後顯示新的T1-weighted病灶表示有急性發作。

• 腦脊髓液：主要檢查有無IgG index的升高（合併血清白蛋白及免疫球蛋白而換算）： 如果有，代表脊髓內製造免疫球蛋白，但仍要小心排除其他鑑別診斷。許多病患因檢查其有些許的侵入性而不願意接受腦脊髓液檢查，其實是不好的。

• 誘發電位波：體感覺誘發電位（somatosensory evoked potential, SSEP）來檢查頸脊髓的病灶；視誘發電位波（visual evoked potential, VEP）來檢查視神經發炎；聽神經腦幹誘發電位波（auditory brainstem evoked potential, ABEP）來來檢查腦幹的病灶。

圖一　多發性硬化症病患的腦部核磁共振例

治療方式

如果診斷確立，多發性硬化症的治療基本上分為：

• 急性發作的治療：類固醇有抗發炎及抗水腫作用，是急性發作時第一線的治療。通常使用3到5天高劑量針劑靜脈注射，但不建議長期使用。如果病況仍然持續，換血治療（plasmapheresis）或免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin, IVIG）注射是替代方法。

• 改變疾病病程（Disease modifying therapy, DMT）：目前最普遍為使用干擾素（interferon）、Glatiramer acetate、Mitoxantrone。在研究中，會減少發作的頻率、延長復發的期間、減少核磁共振影像上的病灶，繼而增進病患生活品質。但在病患使用前，必須了解DMT的施用並非治癒而是減少發作；並且DMT亦有其副作用，例如：干擾素會有類似感冒的症狀以及白血球和肝功能異常，所以常會準備預防性退燒藥。

• 症狀治療：多發性硬化症除了急性發作時以類固醇治療外，其最常見的神經障礙為腸道及排泄問題、疲倦、肌張力的升高導致的強直疼痛（spasm, spasticity）、運動障礙、智能障礙（cognitive dysfunction）及情緒低落。這些症狀亦需要治療。

圖二　臺灣目前可用的多發性硬化症藥物

臺大醫院自個案登錄系統開始後，於本院診斷、治療過的個案已逾三百多位，目前持續治療的個案亦有一百多位；對此疾病具有一定的經驗。臺大醫院神經部非常樂意為多發性硬化症病患提供諮詢和治療等服務。不過，臺灣的神經科醫師的水準相當整齊，加上包含臺大醫院等許多教學醫院的推廣和努力，各醫院醫師對多發性硬化症的診斷已具一定的水準。多發性硬化症病患不必捨近求遠，在就近醫院與為您治療的醫師保持良好的醫病關係反而有最大的裨益，也不用重複性的檢查，以免造成病患與家屬的不便，更增加健保的負擔。

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