【機器手臂手術系列報導IV】泌尿手術新突破　作者：臺大醫院泌尿部黃昭淵主治醫師　醫療團隊　特別企劃 2012年11月臺大醫院健康電子報

許多人第一次接觸到「機器手臂手術」這名詞，往往是醫師告知前列腺癌的治療選擇時才得知的。的確，機器手臂輔助前列腺根除手術的蓬勃發展，迅速地建立了機器手臂手術的地位，但是，機器手臂在泌尿手術領域的應用，可不僅止於前列腺根除術，簡單說來，凡是需要「深部而大量縫合」的手術方式是最能夠突顯機器手臂的地位及價值。前列腺根除手術中將骨盆腔深部的前列腺去除之後，需要將尿道的斷端以及膀胱頸做吻合時，是最能夠展現機器手臂手術的優勢；其他的泌尿手術，包括：腎臟腫瘤接受部分腎臟切除之後的腎組織縫合、腎盂及輸尿管接合處狹窄切除後的吻合等，都是非常適合使用機器手臂來輔助進行的泌尿科手術。

機器手臂的設計上到底有何過人之處，可以確定其地位呢？其實，機器手臂最初是由美國陸軍在 1980 年代後期，委託美國太空總署所研發，原始構想是要救治戰場上的傷兵：只要把傷兵送進救護車，便可由外科醫師在幾公里外遙控並進行手術。之後，該專利授予商界，經過不斷的競爭及改進，造就了今日機器手臂手術的光景，目前由美國的 Intuitive Surgical Inc. 所製造的達文西機器手臂獨佔鰲頭，領先市場。達文西機器手臂系統共由手術者控制台（Surgeon Console）、手術台車（Surgical Cart）以及影像台車（Vision Cart）三部分所組成，醫師透過具有三度空間放大立體影像的手術者控制台作為視覺的判斷來下達手術指令，控制手術台車上的機器手臂進行動作，而手術過程中助理醫事人員可透過影像台車上的螢幕即時協助主刀者（參考附圖 1 ）。

臺大醫院泌尿部藉著前輩所建立的腹腔鏡良好基礎上，在機器手臂的手術上有著穩定而持續的成長，除了率先完成臺大醫院的第一例達文西手術，病患接受機器手臂輔助式前列腺根除術；而目前臺大醫院前 200 例機器手臂手術中，約有四分之一是由泌尿部所完成。在臺灣，由於健保並未給付機器手臂手術，因此病人需自付相當高額的專用器械耗材的費用，然而它的好處及前瞻性卻是越來越明顯。根據最新的研究報告顯示¹，機器手臂前列腺切除手術，相較於傳統手術或腹腔鏡手術，可以有效的提高手術後性功能障礙及尿失禁的早期恢復比例。以筆者的個人經驗來看，利用達文西機器所提供的三度空間且放大十倍的立體影像，確實在尿道長度的保留上有其明顯優勢，因此，除了前五台的前列腺根除術之外，之後的病人幾乎皆在無須接受尿道膀胱攝影的情況之下於術後第 6 至第 7 天移除尿管，也有不少的病人在拔除尿管之後幾乎沒有尿失禁的情形。而在腫瘤的控制上，除了一例在病理上證實癌組織侵犯至貯精囊的病患（屬於 pT3b ，病理局部分期第 3 期），確定於術後必須接受局部放射線的追加治療之外，其餘大多數病患的術後前列腺特異性抗原（ PSA ）指數均在安全範圍之內。而有關性功能的神經保留以及性功能的恢復上，個人認為這是最難評估的地方，一部分在於保守的民族性讓我們較難啟齒談性，一部分在於病患的錯誤認知，不敢在術後恢復性生活，以及用藥知識的不足，不敢搭配威而鋼或是犀利士使用。以上所談的三項重點，醫學上稱之為前列腺癌治療上的「三連勝」（trifecta），亦即：降低腫瘤切除不完全的風險、降低術後尿失禁的發生、以及血管神經的準確判別及保留而降低術後性功能障礙的機率等，而以上 3 點也是我們在治療這類病患時必須斤斤計較的地方。

臺大醫院泌尿部的另一項達文西手術的發展重點，在於針對腎腫瘤進行部分腎臟切除手術。過去對於腎細胞癌的標準治療方式為根除性腎臟全切除術。但是目前對於小於 4 公分或位於較邊緣的腎腫瘤，部分腎臟切除已被接受為優先的選擇治療方式。而部分腎臟切除手術過去以傳統開腹手術為主，其傷口約為 20 多公分。傷口多位於病患腰側，術中往往必須切除第 12 根肋骨以及進行大範圍的肌肉剝離以及切割，造成患者手術後常常因為傷口疼痛而不敢深呼吸、不願意下床走動、使用大量的止痛劑以及延遲返回工作崗位。而腹腔鏡部分腎臟切除手術的發展，大大改善了這些傳統部分腎臟切除手術的缺點。但是腹腔鏡部分腎臟切除術是一個在技術上較為困難的手術，一些大小適合接受部分腎臟切除的腫瘤，有時候往往會因為腫瘤生長的位置造成腹腔鏡手術的難度過高，因而選擇了接受根除性腎臟全切除手術，如此的決定，可能會增加病患將來發生慢性腎臟疾病（chronic kidney disease）的風險，進而影響病患的整體存活率。而達文西機器手臂手術系統能夠經由幾個小切口，精準地在體內進行手術，機器手臂的手術器械具有內部手腕（EndoWrist）的特性，宛如一縮小的手腕在病患的體內一般，可以將腹腔鏡手術中執行縫合手術時的難度降至最低，因此能夠提高部分腎臟切除手術的成功率，進而達成保留正常腎臟功能的可能性，這也是筆者目前會儘量建議病患將達文西手術列入考慮的手術項目之一。