巴金森病與深腦刺激治療　作者：臺大醫院神經部戴春暉主治醫師　發燒話題特別企劃　2012年10月臺大醫院健康電子報

巴金森病與深腦刺激治療

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巴金森病治療的發展與深腦刺激術（deep brain stimulation，簡稱 DBS）的出現有密不可分的關係。巴金森病為主要發生在中老年人的運動障礙疾病，由於中腦黑質細胞退化導致大腦-基底核迴路功能異常，造成患者出現肢體僵硬、顫抖及動作遲緩等症狀。在左多巴及各種新式的多巴胺促效劑問世後，初及中期患者的症狀可以獲得良好的控制，但後期患者在經過 8~10 年的左多巴治療後，往往出現嚴重的藥效波動或異動症等現象，無法藉由藥物獲得進一步改善，此時即需要考慮接受外科手術植入 DBS 治療（圖 1）。目前最常使用來治療巴金森病的 DBS 方式，是將治療電極裝置於兩側大腦深部的視丘下核(subthalamic nucleus)來進行治療（圖 2 ）。


圖 1: 深腦刺激裝置將兩個俗稱為”晶片”的治療電極植入大腦特定的治療區域，並藉由連接至胸前的電池及電治療器，形成深腦刺激治療迴路。	圖 2: 核磁共振攝影顯示裝置在兩側深部大腦視丘下核的治療電極位置

深腦刺激治療藉由高頻率的電刺激調節視丘下核的電氣生理特性，調節大腦-基底核迴路功能，以達到改善病患巴金森病狀的效果。適合接受 DBS 治療巴金森病的患者，其適應症如下：

罹患巴金森病至少 5 年以上
其巴金森病主要症狀對於左多巴或多巴胺促效劑有良好反應
上述患者合併有以下 3 種併發症（1 種或 1 種以上）
- 藥物無法控制的肢體顫抖
- 嚴重的藥效波動現象
- 藥物治療所引起的嚴重異動症
符合上述適應症的患者即可以考慮接受 DBS 治療。

而有以下的狀況為不適合接受 DBS 的患者：

對左多巴反應不良的非典型巴金森病患者
合併有嚴重精神疾患（如：憂鬱症）
合併有中度以上失智症
合併有癌症或其他出血性全身性疾病等

近 5 年來，臺大醫院神經部巴金森中心對於中至重度巴金森病患者，已將 DBS 列為標準治療項目，但由於健保尚未給付，目前患者需要自費進行治療。患者在臺大醫院接受深腦刺激治療包括術前、術中及術後三部分，其中術前評估及術後治療參數調整是在神經部進行，術前由神經內科醫師針對巴金森患者的症狀進行詳細評估，並在術後依照病人巴金森運動症狀進行治療參數及藥物的調整；至於術中部分，則由神經外科及神經內科醫師共同進行。臺大醫院深腦刺激手術採用目前世界上最先進的醫學影像手術導航系統及高科技的無框架式立體定位手術來進行（圖 3、圖 4）。此種治療的方式可以提高手術的精確度，減少手術所需的時間，降低病人手術中的不適。


圖 3: 深腦刺激治療手術中使用的先進醫學影像手術導航系統	圖 4: 深腦刺激手術

此外，深腦刺激手術需由神經內外科醫師密切合作，並且再加上麻醉科、手術室人員、影像醫學科及神經心理師等不同部門的人員整合成一個團隊才能順利進行。臺大醫院深腦刺激治療團隊成員間彼此合作關係十分密切且良好，能夠為必須接受 DBS 治療的巴金森病患者提供最好的團隊醫療照顧與服務。

這些年來，我們也對於視丘下核深腦刺激術治療巴金森病的機轉，做了深入的探討與研究，在一系列巴金森病模型動物的行為及電氣生理研究後，我們發現 DBS 的機轉，乃是利用視丘下核神經元細胞膜獨特的電氣生理特性，藉由注入腦部的電流直接調節視丘下核神經元細胞膜膜電位及放電形態，來改變多巴胺缺乏時視丘下核異常大量增加的叢集式放電現象，並藉此讓大腦基底核迴路的功能回到正常狀態。其中，視丘下核細胞膜上的T型鈣離子通道在視丘下核叢集式放電現象，大腦基底核迴路異常及相關巴金森運動症狀上，扮演著關鍵的角色。我們更進一步並針對各種不同的深腦刺激參數治療運動障礙症狀的效果進行實驗探討，並已將結果陸續刊載於重要的國際期刊上，包括：Journal of Clinical Investigation （ 2011 年 8 月）及 Annals of Neurology（ 2012 年）等。

深腦刺激治療除了治療巴金森病及其併發症外，也可以將治療電極植入其他的大腦結構來治療不同的運動障礙疾病，包括：藥物難治的顫抖症，全身性肌張力不全症，舞蹈症及妥瑞氏症等。但是與巴金森病的治療很大的不同點在於，這些疾病的致病的病態生理有些尚未完全明瞭，對於 DBS 治療這些疾病的機轉仍有許多地方值得探討。此外，許多國內外的醫學中心也針對大腦各式其他的神經及精神疾患，運用 DBS 的技術開始嘗試治療，其中最明顯的例子包括：難治型的癲癇症、強迫症、憂鬱症及厭食症等，目前有各種臨床效果程度不一的報告出現。深腦刺激治療為人類首度發展，利用電氣方式來改善大腦異常功能及治療腦部疾病的方法，詳細而廣泛的研究 DBS 的治療機轉，對於未來大腦疾病治療的發展，將有很大助益。

神經部主治醫師　戴春暉

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