何謂骨質疏鬆症
骨質疏鬆症僅次於心血管疾病，已是全球第二大的重要流行病，而且也非老年人的專利。根據全民健保資料，大約有三分之一的台灣婦女在一生中會發生一次脊椎、髖部或腕部之骨折；約有五分之一的男性也有類似風險。

依美國國家衛生研究院的定義，骨質疏鬆症是一種因骨頭強度變差，導致骨折危險性增加的疾病。世界衛生組織並以髖部雙能量X光吸收儀（dual energy X-ray absorptiometry；簡稱DEXA）檢測結果，若骨質密度比20至30歲年輕女性的平均值低2.5個標準差以上（T score ≦ -2.5SD）即可診斷為骨質疏鬆症。骨質疏鬆症的病人由於骨頭比較脆弱，即便是一般日常活動或是輕微撞傷也可能造成骨折，其中以脊椎及髖部骨折最為嚴重。

骨質疏鬆症可分為原發性與續發性兩大類。原發性為最常見的骨質疏鬆症，主要因老化引起，又可再細分為因停經後缺乏女性荷爾蒙導致骨質大量流失的停經後骨質疏鬆症（postmenopausal osteoporosis）；以及因腎臟無法合成足夠的活化型維生素D，使得鈣質吸收下降的年齡老化性骨質疏鬆症（senile osteoporosis）。續發性骨質疏鬆症則可見於任何年齡層的男性或女性，主要為特定疾病（如：甲狀腺或副甲狀腺功能異常等）、長期服用某種藥品（如：類固醇）、營養不良或不良生活習慣（如：抽菸、過量的咖啡、茶及酒）等原因所引起。

骨質疏鬆症之預防與治療
骨重塑（bone remodeling）是由蝕骨細胞經由再吸收作用（resorption）先溶蝕老化或壞損的骨頭，再由造骨細胞於相同處分泌大量的骨基質蛋白形成新骨頭。藉由兩者維持平衡，達到骨頭汰舊換新。骨質疏鬆症治療可分為非藥物治療與藥物治療兩方面。非藥物治療包含均衡飲食、避免菸酒、適度的負重式運動如散步、慢跑以及維持理想體重等；在藥物治療方面，除了補充鈣及維生素D外，針對骨重塑過程，依不同的治療目的，可將藥品分為以下兩大類：

1. 抗骨質吸收劑（antiresorptive agents）：藉由抑制蝕骨細胞的再吸收作用，減少溶蝕骨頭以減緩骨質流失。這一類藥物包含雙磷酸鹽類（bisphosphonate）、雌激素（estrogen）、選擇性雌激素受體調節劑（selective estrogen receptor modulator，簡稱SERM）、抑鈣激素（calcitonin）、鍶化合物（strontium ranelate）等。
2. 促進合成的藥物（anabolic agents）：藉由刺激造骨細胞作用達到骨質增生，如：副甲狀腺素（parathyroid hormone）、鍶化合物等。

治療藥物依骨折類型有所不同，目前最常使用的第一線藥物為雙磷酸鹽類，停經婦女亦可考慮選擇性雌激素受體調節劑。抑鈣激素還具有止痛效果，在骨折急性期可考慮使用。人工合成的副甲狀腺素，作用機轉雖不同於前述藥物，因價格較為昂貴，目前建議用於較嚴重之骨質疏鬆症及無法使用第一線藥物，或對第一線藥物治療失敗的病人。而鍶化合物具有促進骨質生成及減少骨侵蝕作用等雙重機制的藥物，目前雖已於國內上市，但仍屬於自費用藥。

除alendronate可使用於男性外，目前健保給付針對雙磷酸鹽類、抑鈣激素、選擇性雌激素受體調節劑的規定，限用於停經後婦女因骨質疏鬆症或骨質疏少症（osteopenia）引起之骨折。治療時，一次限用一項藥物，不得併用其他骨質疏鬆症治療藥物。至於副甲狀腺素，由於屬於較後線的治療藥物，除了類似規定外，還有其他的使用限制。所以未發生骨折又想要使用藥物治療骨質疏鬆症的人，需經醫師診斷，選擇適當的治療藥物後自費使用。

藥物治療個論
(一). 雙磷酸鹽類
此類藥物包含alendronate（Fosamax^®，福善美錠劑）、ibandronate（Bonviva^®，骨維壯注射劑）以及zoledronate（Aclasta^®，骨力強注射液）。alendronate為每週口服一次，每次70 mg。若無法忍受口服錠的副作用時，可考慮注射劑型的ibandronate及zoledronate。使用方法分別為每3個月靜脈注射一次ibandronate 3 mg或每年注射一次zoledronate 5 mg。

需注意的是，由於雙磷酸鹽類藥物口服吸收效果不佳，且食物會影響吸收，為達最大吸收並減少上消化道的副作用，建議於早上空腹時以一杯200~300 cc的白開水服用，至少半小時後才能進食或服用其他藥物，勿以茶、礦泉水、咖啡、果汁、牛奶或其他乳製品併服，服用時應整粒吞服，不可磨碎、咀嚼。在副作用方面，注射劑主要為關節及肌肉疼痛；口服錠則主要是腸胃道症狀，如：胃食道逆流、吞嚥困難等，服藥後需維持上半身直立30分鐘，以減少胃灼熱感或對食道的傷害。

美國食品藥品管理局曾發布相關藥物安全警訊：使用雙磷酸鹽類藥物的病人可能會有骨頭、關節、肌肉疼痛的不良反應。較嚴重的肌肉骨頭疼痛屬於急性期反應，主要症狀為發燒、畏寒、肌痛和關節疼痛，往往可在治療一段時間後獲得緩解。另外衛生署也提醒，雙磷酸鹽類藥物可能引起罕見卻極嚴重的下顎骨壞死（osteonecrosis of the jaw）和心房顫動（atrial fibrillation）之不良反應。尤其是靜脈注射雙磷酸鹽類藥物的癌症病人、先前已經有口腔衛生不佳、拔牙或其他牙科手術後的病人，更應注意下顎骨壞死的副作用。若服藥後出現骨頭疼痛或口腔顎骨疼痛等不良反應時，應立即回診並告知醫師或藥師。

(二). 雌激素
雌激素仍是緩解婦女更年期症狀（如：熱潮紅、盜汗、心悸等）的有效治療方法。以往認為停經後婦女長期服用女性荷爾蒙，可增加骨質密度，但2002年美國國家衛生研究院指出，長期使用雌激素合併黃體素的荷爾蒙療法，會增加乳癌、血栓、心臟病及中風等心血管疾病發生率。雖然女性荷爾蒙療法對於骨質疏鬆預防效果明確，但評估其利益與風險後，若沒有更年期症狀，單純預防骨質疏鬆的病人不建議使用。雌激素應限於無法使用非荷爾蒙類替代療法的骨質疏鬆高危險群。

(三). 選擇性雌激素受體調節劑－raloxifen（Evista^®，鈣穩錠）
相較於雌激素，此類藥品不會增加乳癌及子宮內膜癌的風險，但也無法改善其他更年期相關症狀，血栓發生率也較高。治療骨質疏鬆症的劑量為每天口服1次，每次60 mg。常見的不良反應為靜脈血栓性栓塞、腿部痙攣等，也可能會增加熱潮紅的發生，有血栓疾病或曾經患有血栓疾病的婦女不應使用。治療的前4個月發生深部靜脈栓塞及肺栓塞的危險性最高，若需長時間乘坐飛機或汽車，建議每1~2小時站立活動一下以減少血栓的形成。而長時間無法活動的病人（如：術後的恢復或長期臥床）應馬上停藥，預期可能接受手術而長時間無法活動的病人，應至少先停藥72小時。

(四). 抑鈣激素
鼻噴霧劑（Miacalcic^®，密鈣息鼻噴霧劑），只需每日在其中1個鼻孔噴1次即可，噴1次劑量含200國際單位（IU）。使用時勿搖晃鼻噴霧劑，可能產生氣泡而影響劑量，可輪流噴鼻孔的兩側以降低鼻孔不適並增加藥物吸收。鼻噴劑應儲存於2-8℃，切勿冷凍，開瓶後置於室溫下（不超過25℃），可保存4星期。此外，還有注射劑型供肌肉注射或皮下注射，每日1次，每次注射100國際單位。

(五). 副甲狀腺素－teriparatide（Forteo^®，骨穩注射液）
皮下注射給藥時，因刺激成骨作用大過蝕骨作用，促進新骨生成。建議劑量為皮下注射20 mcg，1天1次。由於治療2年以上的安全性及療效尚未評估，不建議治療超過2年。副作用大部分屬輕微（如：注射部位疼痛或姿態性低血壓等）。注射筆應隨時儲存於2~8℃，在冰箱外使用時間應盡量縮短，切勿冷凍。每支注射筆自第一次注射可繼續使用28天，逾期應丟棄。對發生骨肉瘤有較高風險者、轉移性骨腫瘤或有骨癌病史及曾接受放射線治療者，不宜使用。

(六). 鍶化合物－strontium ranelate（Protos^®，補骨挺疏）
為粉狀藥品，建議每次2 g，每日1次加水成懸浮劑後於睡前口服。為避免影響藥品吸收，不可與食物、含鈣、鎂或鋁等製劑併服，最好用餐後2小時服用。副作用包含腸胃不適、頭痛、皮膚炎、濕疹等，由於會增加靜脈血栓的風險，應避免使用於靜脈栓塞之高危險群。

(七). 鈣
衛生署建議的每日鈣攝取量，青少年為1200 mg，成年婦女為1000 mg，鈣的上限攝取量為2500 mg。一般建議停經後婦女攝取1200 mg鈣，以避免骨質疏鬆，美國國家衛生院則建議停經後未使用女性荷爾蒙療法的婦女每日鈣攝取量為1500 mg。鈣片製劑的差別主要在於鈣含量（相同單位的重量可以提供多少鈣）以及鈣的吸收程度。鈣含量由高至低分別為碳酸鈣、磷酸鈣、檸檬酸鈣、乳酸鈣和葡萄酸鈣；吸收率則以檸檬酸鈣最佳，碳酸鈣較差。其中碳酸鈣及磷酸鈣需在酸性環境下吸收效果較好，建議飯後服用。檸檬酸鈣溶解度高，不需胃酸活化，故可在飯前服用。另外，分多次服用也可增加鈣吸收。

服用鈣片時應避免同時攝取富含草酸（如：菠菜）及植物酸（如：麥麩、麥片）的食物，除了會阻礙鈣吸收外也可能增加結石的發生率。鈣片也可能與其他藥品產生交互作用而影響其他藥品的吸收，有腎臟疾病的病人應小心使用磷酸鈣。

(八). 維生素D
維生素D會促進小腸對鈣的吸收，增加血液中的鈣，進而幫助骨頭鈣化。此外維生素D也會促使腎小管將尿液中的鈣再吸收到身體，避免鈣由尿液排出。針對51~70歲的女性，每日建議維生素D攝取量為400 IU，年齡超過70歲的女性可能每日需要700至800 IU，上限攝取量為2000 IU。除了攝取富含維生素D的食物（如：富含維生素D牛奶、鮭魚、鯖魚）外，皮膚經過紫外光照射後可自行製造維生素D，因此陽光也是身體維生素D重要的來源之一。

預防勝於治療
骨質疏鬆症會大幅增加骨折的風險，進而導致死亡。所以預防骨質疏鬆症非常重要。建議自年輕時即開始注重均衡飲食的攝取，多吃富含鈣質的食物，例如：牛奶及乳製品、麥片、豆製品、小魚乾、海產類植物（海帶、海藻）、芝麻、深色蔬菜等，避免吸菸、飲用過量的酒、咖啡及茶。由於陽光可幫助體內維生素D的形成，促進體內對鈣質的吸收，適度的曬太陽也是十分重要的。

此外要保持理想體重及適度運動，當骨頭受到某種機械性壓力時，骨重塑過程會被激化，使得骨頭變的更強硬，因此有效的運動對於強化骨質有很好的效果，建議每週至少運動3次，每次持續30分鐘以上。最後，可以請藥師檢視長期服用的藥品中，是否有容易造成骨質流失的藥品（如：類固醇等），並搭配定期健康檢查，即可有效減緩骨質疏鬆的速度。若罹患骨質疏鬆症，應尋求專業醫療的協助，遵照醫師指示並配合藥師在藥品使用上的專業指導，了解各種不同藥品正確的使用方式、常見副作用以及相關注意事項，才能有效治療骨質疏鬆症。
最後別忘了要預防跌倒，小心骨折的發生！

參考文獻

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3. MICROMEDEX® Healthcare Series [computer program]. USA Thomson. Micromedex; 2011.
4. 中華民國骨質疏鬆症學會: http://www.toa1997.org.tw
5. 財團法人中華景康藥學基金會編著：用藥安全手冊－600題醫藥常識快問快答。臺灣，泰電電業出版，2010: 200-208; 240-245.
   

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