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  仁心仁術,無慾無求 王正一教授專訪
  先天性顱顏畸形之治療
  淺談自殺防治的醫療面向
 仁心仁術,無慾無求 王正一教授專訪
 
本院兒童醫療大樓首筆籌建經費的爭取者 王正一教授
  project1-1日前被媒體爭相追逐的慈濟醫院醫學教育召集人,本院內科教授,現「副總統與家庭成員醫療小組召集人」的王正一教授,大家都知道王教授曾在 921大地震時,積極投入災區醫療工作50餘天,但大家可能不知他與即將開幕的臺大醫院兒童醫療大樓有很深的淵源,就像一位慈祥的父親苛護著這個寶貝,走過一段艱難的路程,看著它茁壯及成長。
 
 
臨危受命,全力以赴
  1997年,時任臺大醫院副院長的王正一教授在臺灣大學陳維昭校長的力邀下,擔任當時籌建進度仍停留在紙上作業的臺灣大學醫學院附設兒童醫院的籌備處主任,王教授在任職3年多的期間內,除積極的促使青島西路慢性病防治中心土地的歸還及爭取到三億多元的經費,興建兒童醫院機電中心,使得兒童醫療大樓的籌建向前跨出了一大步。
 
 
回首過往,只有滿滿的感恩與珍惜
  project1-2提起籌建兒童醫療大樓的過昔往事,王教授感性的說,要感謝的人真的太多了!首先,要感謝當時的行政院院長現在的蕭副總統,在他大力的支持下,動用行政院第二預備金3億多經費的支持,讓兒童醫院機電中心的建造經費終於有著落;另外,要感謝李登輝總統及連戰副總統等二位夫人對兒童醫療的重視,尤其是連夫人出席當時兒童醫院籌備處舉辦的「大手牽小手活動」,其所代表的意義為希望已有百年歷史的臺大醫院能幫助幼小的兒童醫院成長及茁壯。另外,當時的衛生處處長石曜堂先生也是功不可沒的人士之一,在他的傾力相助下,協助原興建基地上的慢性病防治中心圓滿的遷移至深坑,使得兒童醫院機電中心得以順利的動土開挖;還有當時的行政院院長辦公室主任胡富雄先生(現任農委會副主委),經由他的居中協調、追蹤及聯繫,3億多的經費才得以籌措,另要感謝一路走來始終如一的戰友-許常吉建築師,他對於整體建築的積極配合規劃,甚至在經費一度無著落時,也不曾背棄我們而去;最後我們不能忘記的是陳校長的睿智決策,及籌備處同仁的辛苦,沒有他們,兒童醫療大樓今天不會呈現在我們的面前。
 
 
多重困難,挑戰不可能的任務
  project-1-3當王教授以內科教授帶領小兒科籌建兒醫大樓時,對內而言,必然會產生一些歧見,但王教授終以誠懇的態度及卓越的領導,化解阻力並凝聚共識,使得許多人才願意一起加入籌備工作;對外而言,初期要先取得台北市政府都市發展局的同意可以建造20餘層的兒醫大樓,再則是取得衛生署建院的許可以及預算的爭取;王教授認為最值得一提的是在兒醫大樓頂建置直昇機航空站,說到這裡王教授神采奕奕的表示:這是一個全新的構想,這航空站與一般的直昇機停機坪不同,除有燈光照明外,並有專業設備能引導直昇機升降,因為本大樓位處博愛特區有諸多限制,經王教授多方奔走請益,並到當時唯一設有直昇機航空站的台北市警察總局勘查,最後才終於取得民航局同意允許建造;另在航空站下設ICU急救站,對於從航空站運來但無法移動或是狀況危急的病患,可先行在ICU緊急照護處理後,等狀況穩定再轉至院區內治療。其他還有建築上建蔽率的問題以及技術顧問中途終止合約等大大小小的問題,都一一想辦法解決。
 
 
高規格防災規劃 打造兒童就醫新樂園
 
問:請談談當時兒童醫院規劃的重點?
  答:當初整體規劃在硬體方面,因規劃的兒童醫院將是兒童醫療重鎮,故ICU的比率超過25﹪(總共900多床,ICU就佔了120多床)遠遠超過一般醫學中心的6~10﹪,另設有小兒中重度病房及外科ICU等,門診則考慮與急診相連結,包括CT、X光的檢查設備等,將採共用的模式。另外,在人性化的考量下,則有以下幾點規劃:一、考量增設黃昏門診,即下班後的門診(5~8PM)。因現在的社會型態,很多父母白天需上班無法照顧家中幼兒,小孩如需就診則只能選擇下班後就醫,提供父母帶領小孩就醫方便。二、門診將設有室內與室外兒童公園,提供溜滑梯、盪鞦韆等遊戲區提供小孩玩耍。三、人車動線分離,由人行道藉升降梯及電扶梯直接到2~4樓。四、建構直昇機停機坪及高樓層之ICU,以配合急救病患需求。五、高樓防災(火災)之規劃及高規格防震設計。當然,除了硬體規劃方面,內部溝通管道的建立是必要的。除了2週一次的規劃會議邀請各科主任參加外,還定期發刊兒童醫院通訊,藉此報告籌建進度並緊密連結兒童醫療人員的心。
問:我們知道王教授以往曾積極投入日本阪神大地震以及九二一大地震救災工作,這是否對於您在兒醫規劃上有何影響?
  答:這兩次地震規模都達 7級以上,人和建築物的損傷是無法想像的。因此,這次規劃兒童醫院時,特別重視這方面,採取高規格防災要求,因一般消防雲梯車滅火最高只能到10~12F,因此規劃上病人就醫樓層均在12樓以下,其他研究室、實驗室或是宿舍則設置較高層,另外,各樓層均有一間避難室,房間周圍均採高品質防火建材及獨立的空調系統,提供病友在30分鐘內有足夠的氧氣和安全的空間等待救援,將災害可能的影響減至最低。當然,防震規格上,預防無法預料的地震天災,則規劃樓底層有戰備用水蓄水池,約可支撐每人2~3天,每天2公升,共2000人份的生活用水量。也因為這些高規格的防災規劃,就我所知後來兒醫大樓的建照很快就被主管機關通過核發。
問:請問您當初規劃兒童醫院時,認為他未來的使命和目標是什麼?
  答:兒醫大樓之經營面對目前少子化的社會,小孩都是很寶貴的,希望幫助家長守護小孩的健康,讓家長能安心工作,我們的下一代建健康康,國家的未來才會有希望。在這個大前提下,我們要通力合作,在過去已經建立的基礎上,大家感情結合在一起,為兒童醫療共同努力,當然,最後的目標則希望能達成五年內自給自足並能營運獨立,並在未來臺大醫院的支持下,兒童醫院能夠獨立而且和臺大醫院連線在一起,完成臺大整體醫學中心之發展目標。
 
  健康電子報記者 鍾旻圜
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 先天性顱顏畸形之治療
  常見之先天性顱顏畸形,按照其生成原因,大致可分為顱骨縫早期癒合、顏裂、小臉症及其他畸形。  
 
一、 顱骨縫早期癒合(Craniosynostosis)
  在嬰兒時期,顱骨有5條軟骨構成的骨縫,他們負責頭骨初期的成長,這些骨縫約在2歲前會癒合,若是過早癒合,就會產生奇怪之頭形,甚至會影響顱腔的發育。有時這類之畸形會牽涉到顏面骨,造成顱顏症候群(Syndromic Craniosynostosis),這類病人常有凸眼、咬合不正等顏面特徵,甚或伴隨其他器官或四肢之畸形,如心中膈缺損,併指畸形等。最常見為Apert症候群及Crouzon症候群。
  此類病人需和睡姿引起之頭型不正做區分,由神經外科或顱顏外科醫師做鑑別診斷。
手術治療之時機為1歲時處理顱骨問題,5歲以後處理顏面骨畸形,而青年期永久齒發育完成後,可做正顎手術處理咬合問題。
 
 
二、顏裂(Facial Clefts)及唇顎裂
  唇顎裂屬顏裂之一種,除此之外,尚有許多罕見之顏裂,造成顏面變形,嚴重者甚至牽涉顱骨或眼眶,手術之治療比照上述準則。
  相對於其他先天性顱顏畸形,唇顎裂在東方人較好發,其中唇顎裂和單純顎裂為兩種不同的疾病,又可細分為單側或雙側、完全或不完全。目前台灣每年約有兩百位新病人出世。通常可在14週後產前檢查時獲得正確的診斷。
  唇顎裂病人約在3個月時接受唇裂修補,約1歲左右進行顎裂矯正,兩歲半之後可以接受語言治療,7至11歲之前,齒槽骨的裂縫要填補幫助恆齒的發育,然後在齒顎矯正門診治療,通常在17歲時所有的治療都告一段落,此時可以請病人做最後的總評估,有時還需齒顎矯正手術。
 
 
三、顱顏小臉症(Craniofacial Microsomia)及其他畸形
  其中最常見者為半邊小臉症,這類病人之問題除顏面不對稱外,嚴重者甚至會因下顎過短造成呼吸進食之困難。通常是等成人後用正顎手術矯正其咬合及外觀,現在更有下顎延長術,可以從兒童期就延長其下顎,對於前述較嚴重之病人可及早治療。
 
  事實上,先天性顱顏畸形之種類非常多,更有許多罕見或無法歸類的,但是其治療之時機和方法,大致不脫前面所介紹的原則。  
  由前述可知,先天性顱顏畸形的治療是具階段性及群體性之性質,因此需要各科專家參與治療,包括整形外科醫師、各復健專科、小兒科醫師、耳鼻喉科醫師、牙科醫師、護理師、心理及社會工作師共同參與形成治療團隊。其中還需要一位居間協調者(Coordinator)來負責聯繫病患並主導其間的溝通,通常這樣的角色由資深護士來擔任。臺大醫院在各領域都有經驗豐富之專家,但一直沒有具體的團隊形成。時至兒童醫院即將成立,各科共同會診醫療之觀念逐漸成形。我們期許未來能比照國外之模式,在兒童醫院建立顱顏治療團隊,使其有固定之對內對外聯絡窗口,並定期集會,以共同會診病人並做學術討論。對於先天性顱顏畸形之病人,惟有以專業的團隊,長期有計畫的治療並追蹤,才能達到最佳外觀功能上的重建。  
  臺大醫院外科部主治醫師 謝孟祥
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 淺談自殺防治的醫療面向
  project3-1二十一世紀公共衛生重點工作之一為自殺與重鬱症的防治,依據世界衛生組織的報告預測,在西元2020年時,全球十大死因當中,自殺將排名第九位(已開發國家為第八位),而全球衛生負擔,以「生命損失年數」與「伴隨殘障存活年數」合起來估算,最高的十大「疾病與傷害」當中,重鬱症將排名第2位,僅次於缺血性心臟病。自殺行為與精神疾病(尤其是重鬱症與酒癮、藥癮)關係密切,歷年來世界各國的研究顯示,重鬱症為自殺行為的最重要原因,重鬱症與自殺問題日漸嚴重的情況,中外皆然,尤其是青壯年族群的自殺死亡,近年來在不少國家有增加趨勢,因此,全國性的自殺防治策略並全力推動。  
  回顧過去文獻,自殺之危險因子,範圍十分廣泛而多樣,整體而言,自殺是生活壓力事件、精神病理、心理人格特質或調適不良、支持網絡失效、社會文化變遷等問題互動之最終共同結果,除造成社會成本與個人失能之重大代價外,非單一因素可以完整解釋之。就防治之實務而言,自殺防治工作可謂人人有責,也絕非單由醫療系統可以勝任。然而由過去研究顯示:有相當高比例之自殺死亡者,生前曾罹患精神疾病,其中最主要的診斷為憂鬱性疾病,自殺亦有相當比例看過醫師。由此可見,自殺防治的確需要不同領域人士共同參與,但醫療體系在其中也同時扮演著重要的角色。  
  要能使醫療專業人員及一般民眾迅速了解個案的心理照護需求,使用信效度良好之篩檢工具,提升臨床評估之敏感度,是十分重要的。由李明濱教授所研發之簡式健康量表(BSRS-5),又名「心情溫度計」,是為探尋心理衛生需求的篩檢工具,目前廣泛地使用於自殺防治工作中。此量表包括五題症狀之題組,以高於或等於六分作為常見精神疾患(如失眠症、焦慮症與憂鬱症等)篩檢之切割點,使用於不同族群之患者均獲得良好之內在信度,顯見其適用之廣泛性。藉由此一工具之使用期望能提升醫療及照護品質,並加強篩檢有憂鬱或自殺傾向的病患,以利醫護人員清楚地掌握病人的心理狀態及其照護需求。此外,加強公私立機關團體之醫護與諮商輔導人員的心理衛生與精神醫學教育:以強化他們篩檢、辨識可能罹患各類精神疾病或有自殺傾向的成員,適時轉介給精神醫療專業人員做妥當處置,並協助使其制度組織更為健全,使其能在既有基礎上,與政府部門共同努力,提供國人更積極之自殺防治環境。  
  自殺防治策略應包含三個主要層面來擬定方案,分別為全面性、選擇性與指標性作為,而自殺防治工作的醫療面向,是要以社區醫學為實施架構,採全面及密集之防治模式,加強精神疾病與自殺高風險群之篩檢與診斷評估、照會轉介、已及醫療體系曾接觸之自殺企圖通報個案之後續關懷。此外,加強酒藥癮之防治,推動憂鬱症防治,落實自殺防治守門人之概念,增進各級醫療人員之心理衛生教育,促進早期發現心理疾病及提供適當之轉介照護服務,以系統性之後續關懷服務,增進個案與服務體系之接觸,落實符合當代實證標準之治療模式。最終期望強化「網網相連」以及「因時因地制宜」之多元支持系統更密切之連結,如醫療、社政、勞政等體系之整合,使具有生物心理層面脆弱性之個案接受持續而有效之治療,使遭逢社會經濟剝奪個案接受更優質的扶助與支援。  
 
參考文獻
  1. 李明濱:自殺防治與醫學教育。醫學教育2004;8:369-370。
2. 李明濱、戴傳文、廖士程、江弘基:自殺防治策略推動現況與展望。護理雜誌 2006;53:5-13。
3. Lee MB, Liao SC, Lee YJ et al., Development and verification of validity and reliability of a short screening instrument to identify psychiatric morbidity. J Formos Med Assoc. 2003;102:687-94.
4. 行政院衛生署委辦全國自殺防治中心網站:http://www.tspc.doh.gov.tw/tspc/portal/index/
 
  臺大醫院精神部主治醫師 廖士程
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